ICU根本原因分析法MicrosoftWord文档.docVIP

ICU RCA根本原因分析案例 案例： 病人8床樊广珍，诊断是重度支气管哮喘、心肺复苏术后，现在病人情况是无自主呼吸，全身多器官功能衰竭；靠血管活性药物及呼吸机维持生命。2011年5月14日发生呼吸机脱管导致病人家属有意见。 第一阶段：RCA前准备 组成团队： 组长：刘小娟 成员：黄自娟（护理部主任） 叶爱章 黎静梅（当事人） 情景简述：呼吸机脱管 收集资料进行问题描述 时间 过程内容界定 16：16 护士黎静梅见8床呼吸机螺纹管内有积水，于是分离呼吸机与病人气管套管倒掉积水，接上呼吸机后见9床打完补液了，回治疗室准备给9床封管 16：18 护士文艳梅听到呼吸机报警走过去看见8床家属在敲窗，同时发现8床病人呼吸机脱管了，于是立即给病人接回呼吸机，此时病人SPO2 89%;P122次/分；Bp117/68mmHg 16：21 病人SPO2 99%，病人家属有意见叫护士黎静梅出去骂了一顿，并要护士工号及院长电话，同时医生也向其家属解释，家属意见大不接受，同时上报主任、护长及相关部门 第二阶段：找出事情近端原因 无双手操作 无双手操作 呼吸机螺纹管接口松动 呼吸机管道没放好导致螺纹管内积水 呼吸机脱管 第三阶段：确定根本原因 个人疏忽训练不足个人疏忽训练不足无双手操作呼吸机螺纹管接口松动 个人疏忽 训练不足 个人疏忽 训练不足 无双手操作 呼吸机螺纹管接口