神经外科3月份医疗质量和安全会议-文档.docVIP

神经外科3月份 医疗质量安全会议记录 PAGE 6 时间：2018年03月28日 地点：神经外科医生办公室 参加人员：神经外科全体医师 主持人：吴臻 记录人：王朝福 一、科室负责人通报上个月计划的重点工作完成情况 二月份医疗质量安全控制重点：危急值的报告制度执行 质控发现的问题： 主要发现的问题是： 1会诊医师不及时； 2书写或未写会诊后的意见。 改进目标和措施： 1.标准化处理：严格按照院内会诊制度进行； 2.加强相关知识培训，提高医护人员对会诊的认识； 3.加强督导。 4.超过24小时未书写会诊记录的，直接上报医务科； 二、质控员汇报当月质量与安全指标控制情况 （一） 本科室一月份质量、安全、运营、管理4大类质控指标 指标名称 目标值 实际值 比值 入出院诊断符合率 ≥95% 95.24% 0.99 三日确诊率 ≥90% 70.63% 0.73 平均住院日 ≤12天 9 0.75 病床使用率 ≥90% 85.4% 0.78 病床周转次数 1.58次 2.58 1.52 院感率 ≤8% 0 0 药占比(住院) ≤28.0% 28.08% 1.08 门诊抗菌药物使用率 ≤26% 6.5% 0.27 住院抗菌药物使用率 ≤86% 70.6% 0.83 甲级病案率 ≤90% 95% 1.06 处方合格率 ≥95% 97.0% 1.02 法定传染病报告率 ≥100% 100% 1.00 手术前后诊断符合率 ≥95% 100% 1.05 无菌手术切口甲级愈合率 ≥97% 100% 1.03 无菌手术切口感染率 ≤0.5% 0 0 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 0 0 手术安全核查执行率 100% 95% 0.95 手术适应症符合率 100% 100% 1 手术治疗效果（治愈率） ≥95% 100% 1 手术并发症发生率 ≤5% 24% 4.8 2周与一月内再住院率 ≤5% 0 0 住院超30天患者讨论率 100% 100% 1 非计划再次手术率 ≤1% 0 0 本月业务指标未达标的是病床使用率为70%，其它指标完成较好。法定传染报告率、住院超30天患者分析率、切口甲级愈合率达100% 神经外科在架病历日常评估 2月份检查病历（住院+在架）50份 例数 百分比 临床病历缺陷内容 病历复制粘贴现象 4 8 化验报告分析简单或未分析 1 2 疾病诊断分析不够 3 6 病历书写/加签不及时 5 10 诊断与鉴别诊断不详尽 3 6 病历书写仍存在不及时现象，不能及时整理病历。上述现象与客观工作较忙有一定的关系，但更多是各位医师对病历书写的态度有待进一步提高。督促医师进行整改落实。 （三）神经外科输血质量评价分析 我科于三月份共有四位患者输血，其输血5次，红细胞13U，血浆1300ml。 分析输血情况：我科输血患者主要为急诊开颅手术，术中失血，补充血容量，维持血压。甘双龙车祸外伤后颅内出血，脑疝形成，行急诊手术。术中输红细胞4.5U，血浆400ml，输血后复查血红蛋白80g/L，输血量合理。其余患者输血前后相关检查及评估齐全。 整改措施： 1医疗文书书写要规范，为防止医疗纠纷、医疗事故，应督促临床医生加强医疗文书的规范书写。 2血源供应紧张时，医疗供务不及时，应加强与血库的沟通和交流，以保障急救用血。 3疑难交叉配血的出现，阻碍临床及时输血，应不断加强学习与实践，及时解除障碍。 4加强了临床用血的监督管理； 4建立和完善合理用血的奖罚制度，从制度上进一步推动医院的临床用血管理工作。 （四）神经外科抗菌药物合理使用评价分析 神经外科1月份抗生素统计图 1 住院抗生素使用率 81% 2 住院抗生素使用强度 53DDDs 我科三月份抗生素使用率为81%，强度为53DDDs，超过了我院规定住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在40DDDs。存在抗菌药物不合理使用。 分析其原因有：三月份开放性伤口患者明显增多，部分患者污染较严重，甚至感染，需使用抗生素预防或抗感染治疗，其中部分患者伤口感染严重，疗程相对较长，整改建议： 1清创缝合手术过程中，必须严格按无菌原则操作，清创彻底，污染严重或怀疑感染应加强冲洗消毒措施。 2术后定期按时换药，严密观察伤口变化情况。 3严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》、崇阳县人民医院抗菌药物实施细则控制本科室住院患者抗菌药物使用率，对无指证使用抗菌药物的医生有整改和处罚措施。 4继续加强抗菌药物合理使用监察力度；继续加强合理使用抗菌药物的宣传教育和知识培训。 神经外科3月份前五位病种监测指标分析 质 控 病 种 例数 死亡 例数 2周内再住院例数 1月内再住院例数 术后非预期再手术例数 平均 住院日 平均住院费用 闭合性颅脑损伤轻型 38 0 0 0 0 8 5