第十七章医疗与护理文件的记录教学案例.pptVIP

第十七章 医疗与护理文件的记录;第一节 概述;第一节 概述;;三、医疗与护理文件记录的保管;;一、体温单;一、体温单; ;（二）40℃—42℃之间的记录：;一、体温单;1、体温曲线的绘制;2、脉搏曲线的绘制;3、呼吸曲线的绘制;底栏的内容包括呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量、手术后天数、体重、等，用红钢笔填写，以阿拉伯数字记录，免写计量单位。 1.大便次数每24 h记录1次，记前一日的大便次数，如未排大便“0”， 排大便一次记“l”，大便失禁符号以“*”表示，灌肠符号以“E”表示。 2.尿量与出入液体量记录前一日24 h的总量。 3.体重kg计算填写。一般新人院患者应记录体重，以后每周记录1次。 4.血压在体温单34℃以下，血压栏内记录。记录采用分数式，即收缩压／舒张压kPa(或mmHg)；如果连续测量血压，则应记录在相应的时间格内(上午写在前半格内，下午写在后半格内)。 5.页数用蓝钢笔逐页填写阿拉伯数字。;二、医嘱; （一）概念 医嘱是医生根据患者病情的需要，拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是供医生直接开写医嘱所用的，也是护士执行查对医嘱的依据。 (二）医嘱的内容 医嘱的内容包括日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、用药途径、用药时间及次数)、各种治疗和检查以及医生签名。; (三)医嘱的种类 1、长期医嘱 长期医嘱有效时间在24h以上，从医生写医嘱时起，至医嘱停止。例 如，内科护理常规、流质饮食、安茶碱0.1 Tid。 2、临时医嘱 临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行1次，有 的限定执行时间。例如心痛定10mg舌下含服st。 3、备用医嘱 (1)长期备用医嘱(pm)有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时 间限制。例如，哌替啶50 mg im q6h pm。 (2)临时备用医嘱(sos)有效时间在12h内有效，必要时用，过期未执行 则失效。例如，可待因0.03 p0 sos。 4、特殊医嘱 ; （四）医嘱的处理：原则 先急后缓、先临时后长期。; ; ; ; （四）医嘱的处理：方?? 4、停止医嘱处理 －把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间 －在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名 ; （四）医嘱的处理：方法 5、重整医嘱 凡长期医嘱、临时医嘱栏写满或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。当患者手术、分娩或转科后，也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下划一红横线，并在其下面用红笔写“术后医嘱”、“转入医嘱”等，然后开写新的医嘱，红线以上的医嘱自行停止。; （五）注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在抢救、手术后及时补写医嘱。 2.对有疑问的医嘱必须核对清楚后方能执行。 3.凡需要下一班执行的I临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明。 4.对已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得涂改、粘贴，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 5.医嘱应每班、每日、每周、每月核对，核对后签日期、时间和全名。; （一）目的 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，用于记录危重、大手术后、特殊治疗和须密切观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。; （二）记录内容 记录内容包括患者姓名、病室、日期、住院号、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量、病情动态、护理措施及效果等。; ;四、病室护理交班报告; （一）目的 病室护理交班志是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。接班护士阅读病室护理交班志后，可了解病区全天工作动态和患者的身心状况，使护理工作连续地、有计划地进行。 （二）交班内容 1.用蓝钢笔填写眉栏各项 2.书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他。 ;（三）书写要求