中医体质健康评估表.docxVIP

中医体质和健康评估表 编号：??????????????????????????????????????????????????????????? 姓名：??????????????????????? 性别：??????????? 出生年月：????????????????????? ??联系方式：???????????????????????????????????????????? ☆??温馨提示： 1.?您在体检前不宜吸烟或饮酒，不要吃乌梅、葡萄、橘子等食物，不要使用香水等气味浓烈的护肤品，不宜进行剧烈运动，因为它们对脉象和舌苔均有影响。会给医生的辨识带来困难，甚至作出错误的判断。 2.?本表收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必认真地逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！ ???????????????????????????????????????????????????????中医评估工作室 一?、一般情况? 1.?血型???????型??2.?身高???????cm??3.?体重???????kg??4.?血压??????/??????mmHg 5.?抽烟的情况：不吸烟（???）有时吸烟（???）经常吸烟（???）,香烟（???）雪茄（???）,日1～5支（???）日5～10支（???）日10～20支（???）日20支以上（???） 6.?喝酒的情况：不饮酒（???）有时饮酒（???）经常饮酒（???）,啤酒（???）黄酒（???）葡萄酒（???）低度白酒（???）高度白酒（???）,50～100ml/次（???）100～200ml/次（???）200～500?ml/次（???）500～1000?ml/次（???）1000ml以上/次（???）????????? 二?、体质调查（请根据近一年的体验和感觉，回答以下几组问题并在括号内打?“√”） ? A组问题 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） 1 您精力充沛吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 2 您容易疲乏吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 3 您说话声音低弱无力吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 4 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 5 您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 6 您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 7 您容易失眠吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 8 您容易忘事（健忘）吗？ （???） （???） （???） （???） （???） ? B组问题 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） 1 您容易疲乏吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 2 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 3 您容易心慌吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 4 您容易头晕或站起时眩晕吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 5 您比别人容易患感冒吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 6 您喜欢安静、懒得说话吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 7 您说话声音低弱无力吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 8 您活动量稍大就容易出虚汗吗？ （???） （???） （???） （???） （???） ? C组问题 没有（根本不） 很少（有一点） 有时（有些） 经常（相当） 总是（非常） 1 您的面色苍白又缺乏光泽吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 2 您唇色或指甲淡白吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 3 您容易头晕眼花吗？（特别是下蹲起立时） （???） （???） （???） （???） （???） 4 您月经色淡或量少吗？（仅女性回答） （???） （???） （???） （???） （???） 5 您容易脱发或感毛发干枯易断吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 6 您容易手脚发麻吗？ （???） （???） （???） （???） （???） 7 您容易心慌心跳吗