麻醉本科带教血液酸碱平衡失常病例分析.pptVIP

血液酸碱平衡失常 广东医学院附属医院重症医学科 孙小聪 动脉血气分析六步法 1、以pH判断酸中毒或碱中毒； 2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡。 3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。 4、针对原发异常是否产生适当的代偿 5、如果存在代谢性酸中毒，计算阴离子间隙 6、如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系 酸碱平衡紊乱的诊断 同向变量 单纯型 复合型 分析方法(二) 血液的缓冲作用：碳酸氢盐缓冲系统 磷酸氢盐缓冲系统 肺：呼吸运动中枢调节 呼吸运动外周调节 肾：近曲小管对[HCO3-]重吸收 远曲小管对[HCO3-]重吸收 NH4+分泌 分析方法(二) pH的倾向性 pH的改变与BE或PaCO2改变的关系 在单纯型酸碱失衡中，如pH的变化与一个分量（BE或PaCO2）的数值相一致，则相一致的分量常为原发过程，而另一个分量则可能是代偿性改变。 分析方法(二) 代偿的速率指“肺快肾慢” 代谢性酸碱失衡主要经肺代偿 呼吸性酸碱失衡主要经肾代偿代偿的幅度指的是由于代偿所造成的分量改 变,应随原发分量的改变而变化，其幅度以不超过20：1的比值为准则。代偿的限度是指代偿不是无限的，肾或肺的代偿均有极限，一般PaCO2增加15~20mmHg或60mmHg和BE±15mmol/L作为极限值。 3.最大代偿幅度≤ 20：1，判断代偿方法有： 代酸: 原发[HCO3-]P↓1mmol/L →呼吸代偿PaCO2↓1.2mmHg 代碱呼吸代偿: [HCO3-]↑1mmol/L→PaCO2↑0.6mmHg 慢性呼酸的肾代偿:PaCO2↑10mmHg→[HCO3-]↑3.5mmol/L 慢性呼碱: PaCO2↓10mmHg→[HCO3-]↓5.6mmol/L 肾肺代偿极限值: BE±15mmol PaCO215-20mmHg或60mmHg 举 例（一） pH=7.31↓ PaCO2=70mmHg↑ BE=+8mmol/L↑ 举 例（二） pH=7.31↓ PaCO2=30mmHg↓ BE=-10mmol/L↓ 举 例（三） pH=7.40 PaCO2=51mmHg↑ BE=+6.2mmol/L↑ 举 例（四） pH=7.22 ↓ PaCO2=54mmHg↑ BE=-5.0mmol/L↓ 举 例（五） pH=7.52 ↑ PaCO2=70mmHg↑ BE=+30mmol/L↑ 举 例（六） pH=7.34 ↓ PaCO2=90mmHg ↑ BE=+20.1mmol/L↑ 双 重 型 酸 碱 失 衡 代酸 ＋ 呼酸 代碱 ＋ 呼碱 代酸 ＋ 呼碱 代碱 ＋ 呼酸 代酸 ＋ 代碱 一、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 1.病因 心跳呼吸骤停 严重肺水肿 药物过量或麻醉手术后 慢性呼吸道阻塞性疾病 二、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 病 因 感染性休克 糖尿病酸中毒 肾衰伴高热 水杨酸中毒 肝功能衰竭并发肝肾综合症 晚期肾小球肾炎并发肺水肿 麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气 二、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 治疗 病因治疗 纠正水电解质紊乱 呼碱严重时禁用碳酸氢钠 三、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 三、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 治疗 尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒 预后较差 四、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 病因 慢阻肺并用利尿剂 二氧化碳潴留纠正过快 麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物 治疗 病因 一般不使用碳酸氢钠 慎用利尿剂和激素 机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电解质 五、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 病因 各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠 慢性肾功能衰竭伴呕吐 腹泻伴呕吐 治疗 主要是治疗病因 三重性酸碱失衡 呼酸+AG↑性代酸+代碱 呼碱+AG↑性代酸+代碱 阴离子间隙（anion gap,AG） 概 念：血浆中未测定阳离子（UC） 与未测定阴离子（UA）的差值 uA(unmeasured anion) : 乳酸、酮体、白蛋白 SO42-、HpO42- uC(unmeasured cation)：K+、Ca2+、Mg2+ 公 式： Na++UC=(HCO3—+Cl—)+UA AG=UA-UC=Na+-(HCO3—+Cl—)