PIO护理病程记录(动态记录).docVIP

护理病程记录（动态记录） 姓名 宋厚才 病区 十一 床号27床 住院号213138 诊断：骨折病 T12、L1-4左侧横突骨折 日期 时间 护理记录 签名 2015-11-25 07:21 患者，男，37岁。因“外伤致腰背部疼痛伴活动受限四小时”由急诊拟“骨折病、T12、L1-4左侧横突骨折”收治入院，平车推入病房。刻下：腰背部疼痛，活动不利，（长海痛尺）疼痛评分4分，右手及右下腹有多处皮肤擦伤，纳可，夜寐安，小便调，大便日行一次。舌暗红，苔薄白，脉弦，证属气滞血瘀。既往无特殊病史。患者入院后协助其取平卧位卧床休息，肢体功能位摆放，遵医嘱给予患者一级护理，氧气3L/分吸入。患者坠床评分2分，压疮评分18分，予床边标识，使用床栏，交代家属24小时留陪，做好安全教育，协助其定时翻身，按摩受压部位皮肤。已向患者及家属介绍病区环境及相关规章制度。患者证属气滞血瘀，指导其可多进食益气活血之品，如大枣、山药、瘦肉、蛋类等。 肖芸 11-25 07:21 P1：疼痛-与骨断筋伤、气滞血瘀有关。 肖芸 I1：（1）给予患者正确的体位。 （2）心里疏导，指导放松的技巧分散注意力，可让病人听轻松愉快的音乐，或看一些有兴趣的书刊。 （3）饮食忌辛辣、肥甘，以免助生痰湿，加重疼痛。 （4）遵医嘱给予患者镇痛药物，了解其副作用，注意观察用