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腰麻示意图 一 适应症 主要适于盆腔手术、会阴肛周部手术、下肢手术的麻醉。 较少用于不适合其它麻醉方法的中下腹手术。 二 禁忌症 中枢神经系统疾病。 心功能不全、严重高血压动脉硬化。 低血容量性休克、严重贫血患者。 老年、小儿及体弱、全身循环代偿能力差者。 腹腔压力高、变化大、平面不易控制者。 穿刺局部或全身严重感染者。 脊柱病变、腰痛、腰突伴有钙化、腿痛等症状者。 解剖变异、出凝血异常、脊柱畸形、穿刺困难者。 三 麻醉管理 平面调节 根据麻药比重和脑脊液比重(1.003-1.007)的关系调节。轻比重液向上调节，重比重液向下调节。应随时查验，直到平面达到要求并固定。 防治低血压、心动过缓、心律失常等生理干扰。 警惕并防治全脊麻。 密切注意生命体征改变并针对手术麻醉引起的改变对症处理。 四 并发症 头痛 腰背痛 尿潴留 下肢瘫痪 硬膜外阻滞麻醉 将局麻药注入硬膜外腔,对脊神经根产生节段性阻滞的麻醉方法。分单次法和连续法。与腰麻比较有以下不同：a .以穿刺点为中心节段性阻滞；b.生理干扰较小；c.适用范围广。缺点：起效较慢，容易发生阻滞不全，用药量大，会阴肛周阻滞效果欠佳。 一 适应症 身体各节段区域的手术，包括颈、胸、腰、上肢、下肢等部位的手术。 适应范围广，尤其在国内，由于经济而实用，适应症并未严格控制。 由于脊髓损伤的可能性不可避免，而且后果的严重性，国外仅由有经验的高年资医师实施。 1998年中华麻醉学会承德会议的倡议：除中下腹及盆腔手术外，有髓的部位不进行硬膜外麻醉。 二 禁忌症 与腰麻同。（略） 三 麻醉管理 平面调节：穿刺点的位置起决定作用，体位、麻药容积、浓度、给药速度有一定的影响。 术中监测生命体征的改变并对症处理。 四 操作 同腰麻路径基本相同，穿破黄韧带，有较明显落空感，负压实验阳性，置管顺利，实验平面节段性和效果明显，证实穿刺成功。否则，应重新穿刺。 穿刺有正中入路和旁正中入路法。 五 并发症 腰背痛 硬膜外血肿 硬膜外感染 导管折段 阻滞不全 脊髓损伤、神经根损伤 椎管联合麻醉（腰-硬联合麻醉） 优点：两者阻滞平面互补加强，麻醉效果好，起效快，生理干扰较小，并发症少，麻药使用量小，是目前最有前途的椎管内麻醉方式。 禁忌症与前两种方法同。 对神经阻滞麻醉的再思考（一） 最新的研究表明，局麻药的作用是其神经毒性在发挥作用，虽然其对神经的作用是可逆的，但其导致的循环衰竭及其对心脏的电生理的干扰是发生麻醉意外的主要原因，不容有半点轻视。 神经阻滞操作时锐器直接接近神经，解剖变异、患者不和作、操作者状态变化等造成神经损伤不可避免，后果相当严重。 对神经阻滞麻醉的再思考（二） 中华麻醉最新的指南认为，应尽量减少和避免有髓部位的穿刺，尽可能地减少使用局麻药的麻醉。椎管麻醉一旦有困难、碰触神经应当即立断改用全麻。麻醉意外87%发生在神经阻滞麻醉。 全麻虽然费用较多，却能提供更大的安全保障。同时对医师的要求亦高。 发达国家全麻达90%-95%，中国不到30%。 生命无价！要安全？要省钱？这是每一有责任感的医师必须考虑的问题。 第三章 麻 醉 麻醉的概念 麻醉方法的分类 最常见局部麻醉方法 局部麻醉药 全身麻醉 吸入麻醉药 静脉麻醉药 第一节 概述：麻醉的概念和临床功能 麻醉是通过一定的技术手段和麻醉药物，在维持生命安全的前提下达到或维持一种无痛、有或没有肌松、适当的意识水平的生理状态，以满足手术、侵入性检查、急救和治疗的需要，或者本身即为一种治疗的可逆过程。 狭义的麻醉指为满足手术需要所达到的上述状态。 一 麻醉发展史 东汉末年，“麻沸散”，现已失传。 1846年Long和Morton使用乙醚吸入麻醉成功，标志着近代麻醉学的开端。 1884年Corning介绍了硬膜外麻醉。 1898年August Bier实施珠网膜下腔阻滞成功。 二 麻醉的分类 全身麻醉 包括吸入麻醉和非吸入麻醉。 局部麻醉 对躯体局部实施的麻醉。 椎管内麻醉 硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合麻醉。 针刺麻醉 复合麻醉 第二节 麻醉前探视病人和术前用药 探视内容：一般情况、病情特点、手术特点，和麻醉操作和用药相关的解剖部位和系统功能状态。 探视目的：评估风险和患者耐受力，调整患者生理和心理状态，控制严重伴发病，减少可能的并发症，为麻醉和手术创造最佳条件。 一 美国麻醉医师协会（ASA）评估分级 Ⅰ 健康病人 Ⅱ 轻度系统性疾病，无功能受限 Ⅲ 重度系统性疾病，有一定程度的功能受限 Ⅳ 重度系统性疾病，功能严重受限，不能中断治疗 Ⅴ 濒死病人，无论手术与否，24小时内不太可能存活 注： Ⅰ、Ⅱ级耐受力好， Ⅲ级存在一定风险， Ⅳ、 Ⅴ一般不实施平诊手术。 二 麻醉前用药的目的 调控心理