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上 海 市 卫 生 局
建设项目竣工验收申请书
建设单位(盖章)
年 月 日 建设项目竣工验收申请书
卫生局：
项目已竣工，申请项目竣工验收。
施工状况：
1、按原送审施工图施工 （ ）
2、项目在施工过程中已作调整 （ ）
调整内容：
涉及卫生内容：
场所卫生（学校、医院、放射、影剧院等）
职业卫生
食品卫生
产品卫生（二次供水等）
其他
声明：
申报内容、资料均真实、合法、正确，如有不实之处，我单位将负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
建设单位 联系人 地址 电话
主管部门 联系人 地址 电话
设计单位 联系人 地址 电话
工程地址 区 路 号 厂休日
验收日期 组织验收单位
建设项目
项目性质
主要用途
面积／m2
总投资／万元
卫生劳动保护投资／万元
新建改建扩建引进外资其他
卫生问题
高温、尘毒、废气、废水、废渣、噪音、振动 、放射线、电磁辐射、高频、生活污水及其他（请指示）
主要生产工艺流程
卫生技术措施说明
监测数据及处理
经办人（签字） 单位盖章
年 月 日 年 月 日
建设单位主管部门意见
单位盖章
年 月 日
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