- 1、本文档共5页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
PAGE 1
PAGE 1
普外科大病历
姓名:恰马博 住址:福贡县上帕镇木古甲村
性别:女 工作单位:无
年龄:43岁 入院日期:2013年10月21日11:20
婚否:已婚 病史采集日期:2013年10月21日11:10
籍贯:怒江州福贡县 病史记录日期:2013年10月21日14:50
民族:傈僳族 病情叙述者:患者本人
主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来,患者无高热、午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。体重无明显变化。
既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。
个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史:13岁初潮,经期5到7天,周期28到30天,量中等无血块,无痛经,40岁绝经。
家族史:父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。
系统回顾
五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。
消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
体格检查
一般状况 T:36.5℃, P:80次/分, 呼吸20次/分 , 血压:125/80mmHg
发育正常:一般情况可,营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤及浅表淋巴结:全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
左腋下可触及三枚肿大之淋巴结,最大约1.5×1×1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅:头颅外形正常,无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。轻度脱发。
眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。
耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及 糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。
颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部
胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。
肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。
叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右(cm) 肋间 左(cm)
1.0 Ⅰ 2
1.0. Ⅱ
您可能关注的文档
- 外脚手架施工工艺方案一.doc
- 外脚手架专项施工工艺方案.doc
- 外径切槽固定循环g75及实图编程实例.doc
- 外科缝合基本方法.doc
- 外科感染病人护理.doc
- 外科感染预防.doc
- 外科护理习题册--及答案2013.doc
- 外科护理学第十六章--肝、胆、胰疾病病人护理.doc
- 外科教学查房教学案.docx
- 外科名词解释(10500).doc
- 牛津上海版初三九年级上英语 unit7 同步复习教案.docx
- 人教版八年级物理上册第六章质量与密度测试题.doc
- 长沙市望城区博雅学校2022-2023学年七年级下学期期中数学试题.docx
- 长沙市望城区2022-2023学年七年级上学期期末语文试题【带答案】.docx
- 人教版英语八年级上Unit13复习测试(无答案).doc
- 长沙市望城区2022-2023学年七年级上学期期末语文试题.docx
- 高中生物基因在染色体上伴性遗传.pptx
- 七年级上册《零售与批发》教学设计.doc
- 湘教版高中地理必修一第四章第二节《全球气候变化对人类活动的影响》学案.doc
- 长沙市浏阳市2022-2023学年七年级下学期期中生物试题【带答案】.docx
最近下载
- 固体物理:第十一章 自旋玻璃.ppt
- 警察礼仪(PPT页)(最新整理版).pptx VIP
- Chapter1-林子雨-大数据技术原理与应用-大数据概述(年2月17日版本)44.ppt
- 【建筑专业】03J609 防火门窗.pdf
- 第6课《老山界》核心素养教学设计-统编版语文七年级下册.docx VIP
- 商场地产潮玩解压计划夏日集市方案.pptx VIP
- 新版高速公路基础知识必考重点题库.doc VIP
- 普通高等学校毕业生就业协议书(三方协议).pdf VIP
- JJG 1118-2015电子汽车衡(衡器载荷测量仪法).docx VIP
- 2023年深圳百合外国语学校小升初面试英语模拟题及答案.docx
文档评论(0)