郡山建筑基准法施行细则样式.doc

第１号様式（第２条、第４条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　工場?事業調書(工事調書) 確認番号確認年月日 　 地域?地区 　 建築主住所及び氏名 電話　　　　　　 建築場所 　 業種 金属 機械 化学 ガス?電気 窯業?土石 紡績 機械?木工 食品 印刷製本 その他 生産及び加工品目 　 設備の概要 機械の種類 機械台数 原動機の出力(KW) 　 新(増)設 既設 計 新(増)設 既設 計 　 　 　 　 　 　 　 作業の概要 既設部分 　 申請部分 　 　 基準時年月日 現在 工事に伴う除却部分 申請部分 合計 敷地面積 　 　 　 　 　 建築面積 　 　 　 　 　 床面積の合計 　 　 　 　 　 作業場の床面積の合計 　 　 　 　 　 不適格事項 適合しない原動機の出力数の合計 　 　 　 　 　 適合しない機械の台数の合計 　 　 　 　 　 適合しない容器等の容量の合計 　 　 　 　 　 備考 　 （注）　１　確認申請書の正本及び副本に1部ずつ添付してください。 　　　　２　業種の欄は、該当するものを○で囲んでください。 　　　　３　「基準時」とは、建築基準法施行の日又は地域、地区の指定、変更により初めて 　　　　　不適格となった日をいう。 　　　　４　不適格事項欄には、不適格建築物がある場合は必ず記入し、基準時における建築 　　　　　物の配置図及び各階平面図を添付してください。 第１号様式の２（第２条、第４条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　危険物の数量表(危険物調書) 確認番号確認年月日 　 地域?地区 　 建築主住所及び氏名 電話　　　　　　 設備場所 　 建築物の主要用途 　 危険物の主要用途 　 施設の種別及び構造 　 数量 品名 常時貯蔵する場合 製造所又は他の事業を営む工場において処理する場合 現在 申請部分 現在 申請部分 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 基準時の状況 (基準時　年月日) 品名 数量 品名 数量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 備考 　 （注）　１　確認申請書の正本及び副本に１部ずつ添付してください。 　　　　２　「基準時」とは、建築基準法施行の日又は地域、地区の指定、変更により初めて 　　　　　不適格となった日をいう。 　　　　３　基準時の状況欄には、不適格危険物がある場合は必ず記入してください。 第１号様式の３（第２条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　既存不適格調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 建築物新設年月日 　　　　年　　月　　日 適合しない条項 基準時年月日 　　　　年　　月　　日 (A) (B) (C) (D) (E) (F) 基準時 の数値 本申請 までの 増減 本申請 による 増減 (B)+(C) (A)+(B) +(C) (E)/(A) １　敷地面積 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ ２　建築面積 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ ３　延べ面積 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ ４　床面積?原動機の出力?機械の台数?容器等の容量?高さ 用途地域内の不適格建築物?法第　条第　号 Ａ　工場 作業場 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 非作業場 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 合計 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 不適格原動機の出力 　　kw 　　kw 　　kw 　　kw 　　kw 不適格機械の台数 　　台 　　台 　　台 　　台 　　台 不適格容器等の容量 　　? 　　? 　　? 　　? 　　? Ｂ　危険物の貯蔵又は処理 の用途に供する建築物 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ Ｃ　その他の用途（　　） に供するもの 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 法第　条不適格建築物 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 法第　条不適格建築物 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 法第　条不適格建築物 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 法第　条不適格建築物 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ 　　㎡ ５　工事種別 増築?改築?大規模の修繕?大規模の模様替 ６　本申請に係る部分の用途 ７　参考事項 （注）　(B)欄又は(C)欄に減少部分があるときは、その数字を朱書してください。 第２号様式（第２条関係） 建築設備概要書 申請者住所氏名 　　　　　　　　　　　　電話　 敷地の地名地番 　 申請建築物 構造?規模?用途 構造　　　　　　　造 一部　　　　　　　造 規模 地上　階　　 地下　階　 延べ面積　　m2 最高の高さ　　m 用途 設計者住所氏名