普外科入院记录.docVIP

主诉：转移性右下腹疼痛1天。 现病史：1天前进食后感上腹部疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加重。无发热；无恶心、呕吐；无腹胀、腹泻；于当地诊所按“胃肠炎”给予抗炎治疗，效果欠佳。6小时后疼痛逐渐转移并固定于右下腹，伴呕吐一次，为胃内容物，为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，精神差，饮食、睡眠差，大小便未见明显异常。 既往史：平素体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，无外伤手术史，无输血、鲜血史，无药物或食物过敏史，预防接种随当地进行。 个人史：生长于原籍，初中毕业，农民，无外地长期居住史，无明显疫区疫水、工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无冶游史。 婚育史、月经史：25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。孕2产2，足月顺产，无产后大出血史。13岁 eq \f(3-5天,28-30天) 2012.08.08。经量中等，色泽正常，无痛经史。 家族史：父母健在，有1哥1妹，体健，1儿1女，体健，否认有家族性传染病史。 体 格 检 查 T：37℃ p：70次/分 R：12次/分 BP：120/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块及压痛。双侧眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球无突出，运动自如。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，牙龈无红肿，舌无畸形，舌苔正常，舌面无溃疡，伸舌无偏斜。咽后壁色红润，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直，颈静脉无憋张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿，无压痛，双侧乳房对称，胸式呼吸为主，呼吸节律整齐。双肺呼吸运动左右对称，肋间隙未见明显增宽或变窄，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心前区无震颤，无心包摩擦感，心界叩诊不大，心率70次/分，律齐，心音强度正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动有力，节律整齐，脉搏无短绌，无水冲脉，脉率70次/分，无毛细血管搏动和枪击音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右下腹压痛、反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，胆囊区无压痛，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，肝及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水音，无血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，各棘突无明显压痛、叩击痛。四肢活动自如，无畸形，四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 血常规：白细胞12.5×109/L，中性比85% 初步诊断： 1、急性化脓性阑尾炎。 2、肠梗阻？ 住院医师： 科主任副主任医师：