肾细胞癌诊治指南3资料讲解.pptVIP

肾细胞癌诊治指南 中华医学会 泌尿外科分会 王晓民 肾癌的概述 肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的3%。 在美国2001年有30,800人患病，12,100人死亡。 在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二位，近年来又逐渐增高的趋势。 30%病人就诊时病灶有转移，30%病人术后发生转移。 发生转移的肾癌病人中位生存期10个月，5年生存率小于3%。 肾癌的病理分型 传统分型 新分型（1997年） 肾透明细胞癌 肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌 乳头状肾细胞癌 肾颗粒细胞癌 肾嫌色细胞癌 肾肉瘤样癌 肾集合管癌 肾未分化癌 未分类肾细胞癌 分 级 ★以往常用的是1982年Fuhrman四级分类 ★推荐采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三级分类标准，（将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ 级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化） ★ 国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约50% ★ 肾脏表现：血尿、疼痛、肿块 ★ 副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病 质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙 血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀 粉样变性、溢乳症、凝血机制异常 ★ 转移表现：病理性骨折、咯血等 肾的临床表现 诊 断 ★临床诊断依靠影像学检查 ★实验室检查主要作为对患者术前一般 状况以及预后判定的评价指标 ★确诊依靠病理学检查 诊 断 推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐 、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血 钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶 推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检 查、胸部X线片、腹部CT平扫和增强扫描 ★腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临 床分期的主要依据 诊 断 推荐参考选择的影像学检查项目 ：腹部平片 、核素 肾图或IVU 、核素骨扫描 、胸部CT扫描 检查 、头部CT、MRI扫描检查 、腹部MRI 扫描检查 有条件的地区及患者选择的影像学检查项目： 肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或 PET-CT检查 不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影 不推荐穿刺活检作为常规检查的依据 ★主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： ★ 假阴性率高达15% ★ 假阳性率2.5% ★ 针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸 ★ 穿刺道种植率＜0.01% ★ 针吸活检死亡率＜0.031% Campbell’s Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002 不推荐肾血管造影作为常规检查的依据 Campbell’s Urology. 8th中指出20%~ 25% 的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限 为有创检查，有一些并发症发生率 治 疗 基本原则：依据肾癌的临床分期 ★综合影像学检查结果进行临床分期评价 ★根据临床分期初步制定治疗原则 ★依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行 病理分期评价 ★如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期 结果修订术后治疗方案 局限性肾癌的治疗 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 手术方式： 根治性肾切除手术 保留肾单位手术 开放或腹腔镜手术 根治性肾切除术切除范围示意图 美国肾癌患者5年生存率的变化 1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步 局限性肾癌的外科治疗 J Urol，2001;166:1611-1623 局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据 国内文献 牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7% （5/75） 伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm(9.0-18.0cm) 文献综述 肾上腺转移率1.4%~7.8% ，平均3.8%（222/5822 ） 此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺 转移引起的肾上腺皮质功能低下