全腹腔镜大子宫切除术的临床观察.docVIP

PAGE PAGE 1 全腹腔镜大子宫切除术的临床观察 　　【摘要】目的研究腹腔镜大子宫全切除术的手术要点和临床价值。方法分析超过如12孕周大的子宫施行腹腔镜下子宫全切除术30例患者的临床资料。结果30例患者均在腹腔镜下完成子宫全切术，无中转开腹，手术时间（1285±455）min，术中出血量（233±179）ml，术后平均住院（6±12）d。无一例手术并发症发生。结论巨大子宫全切术可以在腹腔镜下完成，并能取得良好效果。但必须熟悉盆腔、输尿管及血管解剖，熟练掌握腹腔镜操作技巧。 　　【关键词】腹腔镜术；大子宫；子宫切除术 　　作者单位：473000河南省南阳市中心医院自1989年Reich首次报道腹腔镜子宫切除术成功以来，腹腔镜子宫切除术（laparoscopicallytotalhysterectomy，LTH）微创，美观，手术视野开阔、清晰，患者创伤小，康复快，明显提高了患者的生活质量，是妇科手术的发展方向[1]。2010年3月至2011年6月我们为30例子宫超过如12孕周大的患者施行了TLH，无一例发生严重并发症，取得了良好的效果，现报告如下。 　　1资料与方法 　　11一般资料本组患者41～55岁；平均（468±39）岁。多发子宫肌瘤10例，单发肌瘤3例，子宫腺肌病7例，有宫下段剖腹产史4例，合并卵巢囊肿8例、子宫直肠窝粘连封闭5例。子宫如孕12～16周15例，大于孕16周5例。术前常规行宫颈细胞学检查以排除子宫颈癌，对合并月经异常或不规则阴道出血者行分段诊刮术或官腔镜检查，排除子宫内膜癌。 　　12手术方法患者取膀胱截石位，置导尿管，经脐上缘弧形切口，插入10ramTrocar，置入腹腔镜，检查肝脏、阑尾、子宫附件及整个腹盆腔有无粘连。在下腹两侧穿刺置入5mmTrocar并置入相应手术器械，经阴道放置举宫器以摆动子宫。利用双极电凝或超声刀凝固并切断双侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，切开阔韧带前、后叶和膀胱子宫腹膜返折，向上推举子宫操纵器，在膀胱宫颈间隙下推膀胱至宫颈外口处，仔细分离宫旁疏松组织，游离子宫动脉主干，电凝阻断子宫动脉血流，贴宫颈处理主韧带和骶韧带，将子宫及瘤体组织切割成条取出体外。切开阴道穹隆部，腹腔镜下连续缝合阴道残端，盆腔腹膜化。 　　13观察指标手术时间、术后住院天数有专人统计，术中出血量通过负压吸引瓶计算。 　　2结果 　　30例患者全部经腹腔镜完成，无一例中转开腹。手术时间平均（1285±55）min；术中出血量平均（233±179）ml；术后1～2d肠功能恢复，术后平均住院时间（6±12）d。术中无肉眼血尿及尿袋胀气等发生。未发生输尿管、膀胱、直肠等脏器损伤。术后随访1～3个月，8例术后阴道少量血性分泌物持续20余天，复诊检查时出血停止，已自愈；1例术后2个月出现接触性阴道出血，诊断阴道残端息肉，切除治愈。 　　3讨论 　　31TLH的适应证TLH的术式较实用、适应证广泛，TLH不仅可用于良性子宫病变、子宫内膜异位症，而且适用子宫颈、子宫内膜癌前病变及宫颈原位癌的处理[2]。在腹腔镜子官切除术中，当子宫太大时会影响术野暴露，一般认为[3]腹腔镜子宫切除术适用于子宫小于或等于如12孕周的患者，超过如12孕周的子宫应选择剖腹手术。随着手术操作技术的熟练及腹腔镜设备的改进，许多以往不能用腹腔镜完成的手术也可进行，Wattiez等[4]认为大子宫不是TLH的禁忌证，但须确保有良好的手术视野并能安全有效的处理子宫血管。本组30例患者的子宫均大于如12孕周，TLH全部成功。 　　32腹腔镜巨大子宫全切除术中处理子宫动脉的方法和技巧TLH的关键是安全有效的处理子宫血管和避免损伤膀胱及输尿管。超过如12孕周大的子宫，当盆腔空间能满足腔镜操作、子宫活动度良好、固定子宫的韧带较松弛，按常规方法处理比较容易。对这类患者我们在处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管及阔韧带前后叶后，贴近子宫峡部的两侧解剖、游离出子宫动脉并电凝、剪断，因为在此位置的子宫动脉，在子宫颈外侧向下发出了阴道支，移行变成子宫侧缘的上行支[5]，远离了输尿管，在此电凝可以避免损伤输尿管。 　　多数超过如12孕周大的子宫体较宽大，腹腔镜在盆腔操作空间狭小，子宫角与盆腔侧壁的间隙变窄，固定子宫各组韧带的长度缩短、紧张度增加，卵巢固有韧带因缩短、粗壮使卵巢靠近子宫角，阔韧带变厚且前后叶间隙增大，为避免电凝伤及卵巢和盆腔侧壁结构，只能紧贴子宫角处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带，但巨大子宫的血液循环非常丰富，直接靠近子宫处理各韧带时，因组织宽厚，难以完全电凝，从而发生不易控制的出血，被动中转开腹手术，导致腹腔镜手术失败。我们采用在分离阔韧带并推开膀胱腹膜反折后，将子宫推向一侧，即可在子宫峡部暴露子宫血管束，由于血管束较厚，完全钳夹不易将血管凝固透彻，