血尿的诊断与治疗教学讲义.pptVIP

血尿的诊断与治疗 ; 引起血尿之病因很多，要做正确的诊断殊为不易，有些病因在病史和理学检查阶段已甚为明显 ( 如泌尿道感染 )，但有些则需配合实验室检查，或影像学之检查 ( 如结石 )，也有些本身只能靠实验室 ( 如高钙尿症 ) 或影像学检查，而甚多重要病因，尚需进一步做病理切片 ( 如肾小球肾炎和恶性肿瘤 )，然而众多影像学检查和病理切片颇具侵袭性且有些费用甚为昂贵，故唯有熟悉血尿之病因，并深入了解各疾病之病史、理学检查、实验室、影像学之诊断特征，及诊断之方法，并配合流行病学之研究，方能选择适当检查，达到最少花费、最低伤害的过程，而达最高诊断效果。;泌尿系示意图;血尿之定义;表一：引起尿液呈现血红色之药物或食物的疾病状态; 此外血尿尚可由尿液试纸(urine dipstick ) 测得潜血反应来得知，一般潜血反应多能和尿液高倍镜检相符，但有一些例外，这是因为尿液潜血检查是靠血红素去触化尿液试纸之有机过氧化物，当病人有因溶血或横纹肌溶解症产生血红蛋白尿 或肌蛋白尿，病人并无血尿之情形，却能使尿液潜血反应呈现阳性。再者如次氯酸盐，优碘药水，细菌之过氧化物等能让尿液试纸潜血反应产生伪阳性 ，而抗坏血酸和抗结核药物能让尿液试纸潜血反应产生伪阴性。在判读时应小心辨别，总之以尿液之高倍镜检判定血尿最为恰当。;血尿之成因; 许多原因如肿瘤、结石、泌尿道感染、代谢疾病、肾小球肾炎、血管疾病、一些先天遗传疾病、药物、外伤等，都可在肾泌尿道造成伤害，而形成血尿，甚至一些生理性的原因，如发烧、运动、长途赛跑、病毒感染等也会引起血尿，这些原因详如下图。;血尿之成因;血尿之成因;;血尿发生之原因和年龄甚有关系，各年龄层有其好发之原因。 如新生儿最常见的血尿原因为尿道狭窄并溃疡、膀胱导管、和耻骨上膀胱穿刺，其次为肾动静脉血栓 ，多囊肾和泌尿道阻塞 。 而在孩童和青少年最常见的血尿原因，肾小球方面有免疫球蛋白A肾病变，感染后肾小球肾炎 ，良性家族性血尿 等，及其它如运动、外伤、抗生素、泌尿道感染，和高钙尿症等为最常见之原因。 ??于幼儿之肿瘤最常见之威尔姆氏瘤 ( wilms tumor )，虽然只占幼儿血尿的一小部分，但由于早期诊断治疗的预后良好，故最初就应列入考虑。;而在成人，最常见的血尿原因为肾小球肾炎、泌尿道感染( 如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎 )、结石、肿瘤、前列腺增生症、高钙尿症和高尿酸尿症等。 而其中结石和泌尿道感染，在年轻成人或年龄较大之成人皆会发生，至于恶性肿瘤和前列腺增生症则随着年龄上升而发生率随之增加。 各文献统计皆发现40岁以上，泌尿道癌症造成血尿的原因，比率明显增加，约占所有血尿原因之5~25%，而相反的在年轻人群中，肾小球病变所占血尿原因之比率大增。 在文献统计中，17至25岁成人血尿之原因，甚至有达54%为肾小球病变所引起。而超过40岁以上，源自肾小球的血尿则约占5%，甚至更少。;血尿之诊断;血尿之诊断;一、 病史和理学检查;一、 病史和理学检查;一、 病史和理学检查;;二、实验室检查;二、实验室检查;三、影像学检查;三、影像学检查适应症及优缺点;;( 三 ) 静脉肾盂造影静脉肾盂造影检查较具侵袭性，一般对于血尿而有肾部位绞痛的病人，此检查相当重要。如果发现病人在肾脏显影浓而缓慢，而且有肾盂肾盏扩张则代表有可能有输尿管阻塞。而集尿系统( collecting system ) 如果有充填缺陷，则代表可能有结石、肿瘤、肾乳头坏死组织、血管压迫、血块等。而肾细胞癌病人，可发现肾脏有向外凸出而边缘不连续，甚至造成肾盂肾盏的位移. 但静脉肾盂造影有一定程度的并发症 过敏反应特别是过去有气喘或者严重过敏史病人。 肾功能衰竭，造影剂肾病变容易在糖尿病，多发性骨髓瘤及脱水，肾功能不全的病人身上产生。 辐射剂量约等于一年的背景辐射。;;;;;;四、适当的诊断流程;一、何时应使用膀胱镜检查？对于膀胱镜的检查时机顺序等，历来争议颇多，但其中有二点较无争议。;二、何时应使用静脉肾盂造影检查？静脉肾盂造影的检查时机顺序，如同膀胱镜检查一样有所争议，其中有两点较无争议的是：;三、何时应考虑施行肾脏穿刺？肾脏穿刺适用于以下情况 ( 三项中有一项即可 )：;四、大量或肉眼可见血尿本身是否会导致尿蛋白测试呈现阳性反应？;五、血尿病人，检查结果正常，是否代表没有问题，须追踪否？;治 疗;病例一：68岁男性病人，主诉无痛性肉眼血尿5天，病人过去无特殊病史，亦无家族史，有抽烟史，每日一包共46年。理学检查无特殊发现。此病人首先要排除的疾病为何？应安排何种检查？;答：男性超过40岁，肾泌尿道肿瘤的比率大增，首先应排除恶性肿瘤疾病。且泌尿道表皮癌症的唯一征候就是无痛性