疑难病例讨论-低转运性骨病.pptVIP

疑难病例讨论 病历简介 患者 46岁，女性，汉族，以“发现肾功能异常1年余”收入院。 病史： 患者自诉2012年12月门诊检查发现肾功能异常，于我科住院治疗期间明确诊断“慢性肾功能衰竭-尿毒症期”，行腹膜置管术及动静脉内瘘术，术后规律腹膜透析替代治疗1次/日，血液透析2次/周，本次为复查再次入住我科。 既往史： 1988年因贫血就诊，诊断不详，服用“激素”治疗，起始剂量6#/日，后逐渐减量，一年后停用。1996年无明显诱因出现腿痛及跛行，检查发现股骨头坏死。 2008年患者检查发现SLE，就诊于我科，治疗开始给予激素2#治疗，患者再次出现腿痛，停用激素治疗后改为雷公藤多甙片2# 3次/日。治疗一年后复查因“肌酐高？”停用雷公藤，更换为马替麦考酚酸脂 2# 2次/日，2013年9月减量至2#/日。 高血压病病史10年，最高220/100mmHg，目前口服拜新同30mg qd降压治疗，血压控制尚可。    2009年诊断甲状腺功能减退症，目前口服优甲乐50ηg/次 一日一次。 辅助检查 血常规 WBC 5.6×10^9/L, HGB 93g/L, PLT ×10^9/L；ESR 70mm/h； 尿蛋白 +++； 生化 ALB 30.5g/L，Glo 55g/L，SCr 774umol/L，Ca 2.8mmol/L，P 2.52mmol/L， PTH 38pg/ml；Fer 580ng/ml；体液免疫 IgG 48g/L、kap 40g/L、C3 0.69g/L ANA +++，1:3200；SSA、Ro52 +++； 骨密度 ：骨量正常；双髋关节片双侧股骨头坏死； CT 右肺中叶紧贴侧胸膜，心包前缘钙化结节，多考虑陈旧性结核；双肺间质改变，右肺中叶、左舌叶及双下肺见纤维索条影，建议随访；心影增大，肺动脉干明显增宽，冠脉走行区钙化斑；双侧胸膜肥厚 8 癫痫发作 4 血尿 8 精神症状 4 蛋白尿 8 器质性脑病 4 脓尿 8 视觉受损 2 脱发 8 颅神经异常 2 新出现皮疹 8 狼疮性头痛 2 黏膜溃疡 8 脑血管意外 2 胸膜炎 8 脉管炎 1 发热 4 关节炎 1 血小板降低 4 肌炎 1 白细胞减少 4 管型尿 系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLEDAI）评价 问题一：关于狼疮 SLEDAI-2000积分对SLE病情的判断： 0～4分 基本无活动； 5～9分 轻度活动； 10～14分 中度活动； ≥15分 重度活动。 根据本患者临床表现，评分为9分，归类为轻度活动，但血清学指标及血沉均有明显增高，是否为狼疮复发？目前治疗是否需要调整？ 问题二 关于低转运性骨病 低转化肾性骨病由于甲状旁腺激素( PTH) 的过度抑制， 骨形成率和重吸收率下降， 对钙的缓冲能力和处理额外钙负荷能力下降， 即骨重塑能力下降， 因此更容易导致异位钙化， 增加心血管疾病的发生率和病死率。 有学者提出， 出现以下情况应考虑低转化肾性骨病: ①低磷血症或者低磷血症倾向者② 易发生骨折或者假性骨折者③应用活性维生素 D 过程中症状加重者④血 iPTH ＜ 100 pg /mL 的 CKD5 患者⑤已发生转移性钙化者 骨活检仍然是诊断肾性骨病的金标准。 根据本患者高钙、高磷，既往有股骨头坏死，PTH100pg/ml，冠脉走行区钙化斑是否可明确为低转运性骨病？骨活检的必要性及患者受益度？ 本患者入院后因高钙血症及既往有骨折病史，考虑可能存在骨质疏松及骨钙减低，即给予降钙素治疗，治疗后复查血钙基本正常，随后检查发现骨密度为正常骨量，如何解释？降钙素是否可继续使用？ 患者规律血液透析过程中，每于透析后半段（约3h）出现骨痛及下肢抽搐，近期嘱透析室于透析过程中给予补钙治疗后骨痛症状缓解，如何解释？今后血液透析过程中是否需要使用高钙透析液或治疗中补钙？ 问题 1. 目前SLE复发？下一步治疗方案？ 2. 低转运性骨病？治疗方案？ 谢谢观赏 WPS Office Make Presentation much more fun @WPS官方微博 @kingsoftwps