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MRSA 感染治疗;抗MRSA治疗的几个临床问题 ; 金葡菌耐药的变迁;McDonald LC. Clin Infect Dis. 2006;42:S65-S71.;MRSA感染的危害;不恰当抗菌治疗的相关因素;1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. ;1. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.;优化初始抗菌治疗;???绿假单胞菌;抗MRSA治疗的几个临床问题 ;经验性抗菌治疗;成人院内获得性肺炎的治疗;HA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗 透析 插管 肠道营养 近期使用抗生素;;肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑;观点之一;抗MRSA治疗的几个临床问题 ;具有抗MRSA活性的药物包括: 部分药物的局限包括： 出现耐药，敏感性改变 抑菌作用，而不是杀菌作用 部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部) 副作用/毒性;美国每百万张病床万古霉素使用量为8.0吨 35%用于预防 32%用于经验治疗 33%用于感染症治疗 我国临床广泛使用的糖肽类抗生素主要有 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁;争议：渐渐过时论（ Obsolescence ）;万古霉素的肺组织药物浓度远低于血清浓度;Cruciani M et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1996;38:865-869.;斯沃?在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度;斯沃在肺上皮衬液浓度远高于金黄色葡萄球菌MIC90;斯沃与对照药比较治疗G+菌感染荟萃分析;44篇 (筛选文献) ;斯沃对金葡菌清除率显著优于对照组;SSTI;0.01;0.01;0.01;Pro. Wunderink1于2003年斯沃治疗医院获得性肺炎研究提示：斯沃治疗MRSA所致医院获得性肺炎： 生存率较万古霉素提高16.5% 临床治愈率较万古霉素提高23.5% Prof. Kollef 2于2004年斯沃治疗呼吸机相关性肺炎研究提示：斯沃治疗MRSA所致呼吸机相关性肺炎： 生存率较万古霉素提高22.4% 临床治愈率较万古霉素提高41% 细菌清除率较万古霉素提高37.6%;;使用斯沃不良反应发生率低;可能的致病菌;1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.; 患者随机分组 (N=1030) ;P = 0.82;P=0.025;OR 11.9， p=0.038;结 论;Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94. ; 患者随机分组 (N=1030) ;与万古霉素组比较，斯沃?治疗组的临床治愈率提高41%;斯沃;斯沃?治疗MRSA呼吸机相关肺炎： 生存率显著高于万古霉素;对4种病人群VAP患者，斯沃?治疗和APACHE II评分≤20都是VAP患者临床治愈的重要预测指标，尤其在MRSA患者;5.3 p=0.03;结 论;观点之二;抗MRSA治疗的几个临床问题 ;控制措施;除定植（decolonizatiou） 1.治疗MRSA药物可减少感染部位的菌量，但不能消除其伴随的MRSA定植； 2.除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流行时有效，但停药后会恢复定植，而且耐药； 3.除定植指征： 1)MRSA引起的复发性感染患者 2)与暴发流行或集聚性发病相关的、MRSA定植的医护人员 3)已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续 改进抗生素处方 减少广谱抗生素特别是II、III－CS的应用 合理使用万古霉素;社区获得性MRSA(CA-MRSA)的预防和控制;合理使用抗生素;合理使用抗生素;观点之三;总 结;谢谢