HC3i-病历书写中的常见错误-中南大学湘雅二医院教学教材.pptVIP

病历书写中的常见错误;定 义 ;分 类;病历的作用;病例书写中的常见错误;改错：; 主诉的错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周;1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。;现病史中的常见错误举例;现病史主要症状特点;系统描述不详是最普遍的错误;7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷 汗，反映病情轻重。 8.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 后来继续出血。 ;诊治经过; 13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。;既往史错误举例;改 错： ;个人史错误举例;1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。;体 查 记 录;1. T、P、R、BP应有固定顺序。 2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血 是重要的阴性体征，不能一带而过。 3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序， 不能先描写胸再返回至颈部。;（二）24小时出入院记录;1. 24小时入出院记录，不能“出入院”表示。 2.入院与出院时间应24h以内，超过24h不属该范围。 3.住院经过太简短，应包括：①入院时病人情况； ②入院诊断；③做过何种检查，主要结论是什么？ ④用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。 4.出院时病情程度，生命征。 5.出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名。;再入院记录;1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等 会出现变化。 2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下 肢浮肿1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。 3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又???出现”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。 ;病程记录常见错误;改 错：;日常病程记录错误举例;改 错：;上级医师查房记录错误举例;改 错：;抢 救 记 录;改错：抢救记录属病情记录的单独内容;谢谢