金匮要略-惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治十六七版.pptVIP

南京中医药大学金匮教研室　王忠山 一、概说 一）概念 1.惊是惊恐，精神不定，卧起不安； 2.悸是自觉心中跳动。 　　有惊之证在于外，所触动而动曰惊，悸之证在于内，无所触而动曰悸。但惊与悸又互有联系，所以临床上每多并称。惊病可出现悸，而悸不一定有惊。 3.血证是失血的总称，由于出血的脏腑和部位不同，故又有吐血、咳血、衄血、下血，或瘀血等名称。引起血证的原因很多，外感内伤均能导致血证的发生，但本篇以内伤血证为主。　　　　　　　　 2.合篇的意义　　 　　惊悸、吐、衄、下血和瘀血，皆与心与血有关，为血脉之病，心与脉的关系密切，故合在一篇讨论。以血证为主，至于胸满，则是瘀血证中的一个证状，不是独立的病名。 一、惊悸（一）成因 寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。（1） 　 ［提要］本条从脉象上论述惊与悸的病因、病机。 分析： 寸口脉动　－－动即为惊－动则气乱 　　而弱　－－弱即为悸－气血不足 从条文中脉象分析，惊与悸本有外来与内生的不同，但从临床所见，两个病症往往相互并见。 对本条原文也有不同的解说。有人认为动、弱两脉，很少并见于一时，例如陆渊雷认为惊悸列在血证之前，是因为说明亡血的人有惊、悸、怔仲等证而已，与动脉、弱脉无关，不可断章取义。这种见解也可作为学习本条的参考。 （二）证治 1.火邪致惊 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（12） 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方: 桂枝三两 ［去皮］ 甘草二两 ［炙］ 生姜三雨 牡蛎五两 ［熬］ 龙骨四两 大枣十二枚 蜀漆三雨 ［洗去腥］ 右为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 条文12 提要：本条指出火劫致惊的治法（心阳虚） 分析： 火邪－火劫－误汗伤阳 《伤寒论》114条日:“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必圊（qing厕所也）血，名曰火邪”。又119条曰:“太阳伤寒者，加温针必惊也。”112条曰:“伤寒、脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。” 条文12 病机：火劫过汗，损伤心阳 治法：救逆镇惊 方药：桂枝救逆汤 　　桂枝汤去芍，桂、草相配温复心阳，姜枣调和营卫，龙牡重镇安神，蜀漆涤痰逐邪。 　 临床应用： 1.惊悸、癫狂、烦躁、失眠及神经官能症，精神病，癔病 2.多种心脏病，心律失常，心肌炎，所致的心悸 3.用药：以胆星8g代蜀漆 2.水饮致悸 心下悸者，半夏麻黄丸主之。（13） 半夏麻黄丸方: 半夏 麻黄等分 右二味，末之，炼蜜为丸小豆大，欲服三丸，日二服。 条文12 提要：本条指出水饮致悸的证治。 分析：略 病机：水饮凌心，心阳被遏 治法：蠲饮宣阳 方药：半夏麻黄丸 半夏蠲饮降逆，麻黄宣发阳气 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。（七） 条文7 提要：本条论酒客咳嗽吐血的病因。 分析： 夫酒客咳者 必致吐血 此因极饮过度所致也－熏肺、灼伤血络。 （二）脉症与辨证 病人面无血*色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。（5） *血：原无此字，据《脉经》、《千金》补。 条文5 提要：本条论吐、衄、下血的不同脉证。 分析： 　面无血*色－血亏不荣 　无寒热－内伤为患，非外感 　脉沉弦者衄－沉为肾弦主肝，肝肾阴虚，木火旺血妄行 　浮弱，手按之绝者，下血－虚阳外浮于上，血脱于下。 　烦咳者，必吐血－虚火扰心犯肺，损伤脉络 （三）预后与治禁 师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。（2） 条文2 提要：本条从望诊切脉论衄血的预后。 分析： 　尺脉浮－肾虚火浮 　目睛晕黄－肝有郁热　衄未止； 　晕黄去－阴渐复 　目睛慧了－火渐降　　知衄今止。 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。（六） 条文6 提要：本条论吐血危证的预后 分析： 　夫吐血咳逆上气－气随血脱于上 　其脉数而有热－虚阳外浮　　　　阴竭阳越－死 　不得卧者－心神浮越于外 衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能 眴，不得眠。（4） 条文4 提要：本条指出火劫致惊的治法（心阳虚） 分析： 　衄家不可汗 　汗出必额上陷－血脱，额两旁下陷不起 　脉紧急－失血脉失濡养 　直视不能 眴－阴血重伤，目睛失养 　不得眠 －心神失养 （四）证治 1.虚寒吐血 吐血不止者，柏叶汤主之。（14） 柏叶 乾姜各三两　艾三把 右三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。 　　 条文14 提要：本条论述中气虚寒吐衄的治法。 分析：略 病机：中气虚寒，气不摄血 治法：温中止血 方药：柏叶汤 侧柏叶，清降止血，干姜艾叶温中摄血，马通汁微温引血下行。