胸椎椎弓根解剖与临床培训教材.pptVIP

胸椎椎弓根螺钉技术; 胸椎椎弓根解剖 一般来说，从T1到T12椎弓根内倾程度递减。胸椎的关节面与颈椎和腰椎不同，其方向更偏向冠状位。胸椎椎弓根的直径明显小于腰椎，横突变异大。椎弓根植入时穿破皮质的发生率较高，T10以上更甚。对脊髓损伤的可能性更高。 ;后面观; 与临床密切相关的椎弓根解剖数据包括椎弓根宽度（横断面径线）、高度（矢状面径线）、长度、横断面内倾角和矢状面倾斜角。 解剖特点：①个体间差异很大。②胸椎椎弓根的高度普遍大于宽度。③T5的椎弓根宽度最小，约5 mm，T1和T11最大，约8 mm。T1至T5椎弓根宽度呈减小趋势，T5至T12椎弓根宽度呈增大趋势，在T11处达到高峰，在T12处有轻度下降。④T1的椎弓根高度10 mm，T1117 mm。T2至T7椎弓根高度变化不大，约12 mm；T7至T11椎弓根高度逐渐增大，T11至T12呈下降趋势，T12约15 mm。⑤T1的椎弓根内倾角最大，T12最小。T1至T5的椎弓根内倾角呈减小趋势，由T1的27°下降到T5的10°。T5至T9变化较小，T9的内倾角约8°；T9至T12的椎弓根内倾角减小较明显，T11约为1°，T12甚至可为负值。⑥整个胸椎的矢状面中心轴线指向头侧。; 在胸椎，椎弓根宽度是影响椎弓根螺钉精确植入的最主要因素，同时影响椎弓根螺钉直径的选择。; 椎弓根内壁的骨皮质厚度是其外壁厚度的2～3倍，结构特点可以解释为何椎弓根骨折以外壁多见，对于术中准备钉道的操作也有指导意义。 ;椎弓根的内侧壁最厚;胸椎椎弓根毗邻结构; 胸椎椎弓根内壁与硬膜囊紧密相贴，几乎无任何间隙，因此螺钉突破椎弓根内壁造成脊髓损伤的可能性较大，加上胸椎弓根宽度较小，操作中应掌握好横断面内倾角，极力避免突破椎弓根内壁。 椎弓根外侧的肋横突关节具有一定保护胸膜和肺的作用，在椎弓根外侧壁破裂时，有助于维持钉道的稳定性。 椎弓根上下缘与相邻椎间孔内的神经根均具有一定距离，分别为1.6～3.8 mm和1.6～3.5 mm，因此置钉过程中在矢状面允许的误差相对较大。 如果椎弓根螺钉突破椎体前侧骨皮质，可能伤及位于中胸段前方的心脏及胸椎左前侧的胸主动???。已有术中的定位克氏针刺伤冠状动脉导致心包填塞的报道。 ;胸椎椎弓根螺钉植入技术;显露、小关节切除;确定进钉点;胸椎椎弓根的的进钉点定位 常用的方法： 1、Margel和RoyCamille提倡以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点； 2、Ebraheim提出T1~T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7-8mm，横突中线上3~4mm， T3~T12位于上关节突外缘内4~5mm，横突中线上5~8mm。 3、自下关节突中点外侧3mm划一条垂线，自横突基底部上方1/3处划一条水平线，两线相较点即为进钉点。 4、切除椎板直视下植入椎弓根螺钉更是一种安全的选择。;准备钉道;透视确认钉道位置;攻丝及再触探; 胸椎椎弓根的的进钉角度和深度 T1至T5的椎弓根内倾角呈减小趋势，由T1的27°下降到T5的10°。T5至T9变化较小，T9的内倾角约8°；T9至T12的椎弓根内倾角减小较明显，T11约为1°，T12甚至可为负值。 水平面应与上下终板平行。 椎弓根从起点沿椎弓根到椎体前缘为40-42mm，螺钉一般选择35~40mm，，以螺钉不超过椎体前后径80%为好。 螺钉直径一般选择：T1~T5：3.5-4.0mm,T6~T10:4.0-5.0mm,T11,12:5.5-6.5mm.;螺钉不超过椎体前后径80%为好。;植入螺钉; 手术操作步骤及注意事项同 腰椎椎弓根;注意事项： 1、工具不能穿破椎弓根外壁，否则会损伤邻近的神经血管； 2、进钉的角度应随着椎弓角度的变化而变化，螺钉的植入以远离非融合的关节面为好； 3、除非需要提供特别大的附着力，应避免穿透前面椎体皮质骨； 4、应避免穿孔次数过多，以免 钉道直径变大，使得螺钉把持 力下降，如果螺钉松动，应更 换直径更大的螺钉； 5、对椎弓根狭窄，骨质较硬的 病例，应预先攻丝； 6、术中透视能准确定位椎体及 椎间隙并准确地植入螺钉， 防止螺钉拧入椎间隙。; 标准椎弓根螺钉的影像学