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飞机起飞阶段人为失误类型与原因分析 人类工效学2011年06月第17卷第2期 文章编号:1006-8309(2011)02-0063-03 飞机起飞阶段人为失误类型与原因分析 黄宝军,陈治怀 (中国民航大学空中交通管理研究基地,天津300300) ? 63? 摘要:目前航空事故发生原因大部分都是人为失误,对人为失误类型,发生原因等进行分析,是查找系统中存 在的缺陷及制定防范措施的重要依据.文章借鉴目前常用人为失误分析模型和方法,提出了起飞阶段人为失 误分类与根原因追溯分析方法.该方法可用于指导航空公司日常飞行中人误事件的监控和分析,提高起飞阶 段的安全水平. 关键词:人为失误;差错分类;认知可靠性失误分析法(CREAM);航空安全 中图分类号:V328文献标识码:A 1前言 目前,人为失误对飞行安全的重要影响已得 到民航界的广泛认同.研究者多根据飞行事故/ 征候中人误进行分析,但实际上对于具体航空公 司而言,事故/事故征候的数量过少,很难得到非 常有意义的统计数据,位于金字塔底端的15常工 作中的人为失误才是预防工作的重点.由于保 密性,惩罚制度等原因,飞行员自愿报告系统也 不一定能收集到全面的数据.鉴于目前通过15 常航班记录下飞行的各种参数已经有了成熟可 靠的方法和设备并获得广泛应用,本文考虑结合 飞机具体飞行阶段的标准飞行程序和应急程序, 采集15常飞行中由于飞行人为失误造成的超过 限制的飞行参数,对其发生原因及后果进行分 析,以便为航空公司预防和干预措施的制定提供 决策依据.为此,需要建立针对飞行超限事件的 人为失误分析框架和模型.为了便于表述,本文 以事故发生率较高的起飞阶段为例,建立了飞行 人为失误分类与原因分析的框架和模型. 2起飞阶段关键事件中人为失误分析框架 由于人为失误造成的起飞阶段关键事件分 析框架共包括四个部分:关键事件,不安全行为, 原因和结果. (1)起飞阶段关键事件.指影响飞行安全的 主要起飞参数超限事件,可通过飞行数据记录器 等设备获得. (2)不安全行为.包括差错和违规,即飞行 员工作过程中出现的某种操作偏离(规范或标 准)或缺失,这种操作偏离或缺失导致起飞阶段 关键事件的发生. (3)原因.对于每一个人为失误,还需要进一 步分析其发生原因和影响因素,以确定相应的干预 和预防措施,避免类似差错现象的再次出现. (4)结果.通常,大量的事件/差错可能产生 少量的事故先兆及个别的灾难性事故,对事故, 事故先兆及对应的飞行差错/事件进行分析,可 寻找事故,事故先兆与事件/差错发生的规律,还 可确定需要在日常航班飞行中监控的潜在风险 事件并确定风险水平,有助于避免或减少灾难性 事故/事故征候发生. 3建立起飞阶段人为失误因果分析模型 3.1起飞阶段关键事件的选择 飞行过程中参数非常多,为了对影响安全的 主要事件进行监控分析,首先必须确定需要探测 的关键事件.为此,应结合标准飞行程序和应急 程序(一发停车的中断起飞),对起飞过程及其特 点进行分析,确定起飞阶段的安全准则,并最终 确定影响起飞安全的关键事件,例如:地面滑行 推力大,直线滑行速度大,转弯滑行速度大,中断 起飞速度高,起飞抬前轮速率大,起飞离地时擦 尾风险等.鉴于这一过程与机型及各航空公司 实际飞行实践活动有关,而且不是本文叙述重 点,在此不再赘述. 3.2人为差毒业/违章的分类和分析 基金项目:国家自然科学基金(基于粗糙集数据挖掘方法的飞行机组人为差错防范规则理论体系的研究)( 作者简介:黄宝军(1975一),女,湖北新洲人,副教授,研究方向:航空安全及人为因素,空中交通管理,(电话)电子信箱)bjhuang@cauc.edu.cn. ? 64? 人为差错与违章的主要区别在于,差错一般 都具有深层次的认知机理,有必要从认知方面进 行深入分析,而违规是单纯的违反规则,一般不 具有深层次的认知方面原因.因此在对不安全 行为进行分类的时候首先要判断属于违规行为 还是差错行为. 违规行为可根据操作者的主观意愿判断是 否属于故意违规.对于非故意违规,还可进一步 细分为:操作者个人冒险心理或疏忽导致的违 规,系统或组织因素造成的违规等.对于飞行人 为差错,根据差错的外在表现形式,可分为行动 时间错误,行动选择错误,信息传输错误三大类. 对人为失误进行分析时,模型中应尽量体现 出人误事件发生的历程以及失误恢复等因素的 影响J.为此,可借鉴文¨J,根据人为失误对关 键事件的影响将其分为:直接导致关键事件发生 的主要差错,次要差错,飞行员意识到出现问题 后使形势进一步恶化的差错(复合差错),以及与 关键事件发生无关的其他差错. 3.3根原因的分类和分析 对于飞行人误有各种研究取向,如系统的 (SHEL模型),组