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女性骨质疏松症自查表 日期： 姓名： 性别： 年龄： 电话： 地址： 服务员工： 1、您长期从事的是哪种工作？ A：脑力劳动 B：静止劳动 C：体力劳动 2、您青壮年时代身材属于哪种类型？ A：身材矮小 B：身材偏瘦 C：身材壮实 3、您一直以来的作息方式最接近如下的哪一种？ A：居家静养 B：不爱溜达 C：经常运动 4、您的饮食习惯如何？ A：厌食 B：偏食 C：胃口好 5：您经常喝下列哪一类饮料？ A：啤酒、红酒 B：咖啡、可乐等汽水 C：都不喜欢 6、您的皮肤状况最符合下列哪一种情况？ A：紫外线过敏 B：不能过度日晒 C：经常日晒 7、您父母中任何一方曾有轻微撞击或跌倒后骨折的现象吗？ A：是 B：好象有过 C：否 8、您是否曾长期服用如下药物？ A：类固醇激素、利尿剂等糖尿病皮质激素 B：抗生素、抗血液凝固剂等 C：都没有过 9、您自然绝经是在哪个年龄段？ A：45岁以前 B：45~55岁之间 C：尚未绝经 10、您是否有轻微碰撞或跌倒后发生轻微骨折现象？ A：有 B：不记得 C：没有 11、您是否患有如下消化系统顽固疾病？ A：经常腹泻 B：消化不良 C：没有这种疾病 12、您现在的身高跟年轻时对比是否有所下降？ A：下降超过3厘米 B：下降不到3厘米 C：没有下降 13、您曾经生育几胎？ A：2胎以上或一直没有生育 B： 2胎 C：生育1胎 统计结果：A选项—— 个，B选项—— 个，C选项—— 个， 温馨提示：请将自查表交由专家查阅。如果您的自查结果超过6个是A或者B，则说明您可能已经患有骨质疏松症，应该尽快到医院进行检查；如果您的自查结果不足7个C，则说明您有患上骨质疏松症的危险，应该及早注意防治；如果您的自查结果超过10个C，说明您可能暂时没有患上骨质疏松症的危险，需要保持和预防。 男性骨质疏松症自查表 日期： 姓名： 性别： 年龄： 电话： 地址： 服务员工： 1、您长期从事的是哪种工作？ A：脑力劳动 B：静止劳动 C：体力劳动 2、您青壮年时代身材属于哪种类型？ A：身材矮小 B：身材偏瘦 C：身材壮实 3、您一直以来的作息方式最接近如下的哪一种？ A：居家静养 B：不爱溜达 C：经常运动 4、您的饮食习惯如何？ A：厌食 B：偏食 C：不挑食 5：您经常喝下列哪一类饮料？ A：白酒、啤酒 B：咖啡、可乐等汽水 C：都不喜欢 6、您的皮肤状况最符合下列哪一种情况？ A：紫外线过敏 B：很少日晒 C：经常日晒 7、您父母中任何一方曾有轻微撞击或跌倒后骨折的现象吗？ A：是 B：好象有过 C：否 8、您是否曾长期服用如下药物？ A：类固醇激素、利尿剂等糖尿病皮质激素 B：抗生素、抗血液凝固剂等 C：都没有过 9、您每天吸烟多少支？ A：10支以上 B：不到10支 C：不抽烟 10、您是否有轻微碰撞或跌倒后发生轻微骨折现象？ A：有 B：不记得 C：没有 11、您是否患有如下消化系统顽固疾病？ A：经常腹泻 B：消化不良 C：没有这种疾病 12、您现在的身高跟年轻时对比是否有所下降？ A：下降超过3厘米 B：下降不到3厘米 C：没有下降 13、您是否有心烦、性欲减低等症状？ A：有 B：不清楚 C：没有症状 统计结果：A选项—— 个，B选项—— 个，C选项—— 个， 温馨提示：请将自查表交由专家查阅。如果您的自查结果超过6个是A或者B，则说明您可能已经患有骨质疏松症，应该尽快到医院进行检查；如果您的自查结果不足7个C，则说明您有患上骨质疏松症的危险，应该及早注意防治；如果您的自查结果超过10个C，说明您可能暂时没有患上骨质疏松症的危险，需要保持和预防。