（南方医院）ACEI和ARB什么是抗蛋白尿最佳剂量.pptVIP

南方医科大学南方医院肾内科 蛋白尿是肾脏保护的独立靶目标 ACEI和ARB不能完全抑制RAAS 如何优化对RAS的阻断？ 增强RAAS阻断的方法 为什么要增加ACEI或ARB的剂量? 为什么要增加ACEI或ARB的剂量? 大剂量ACEI能否减少蛋白尿? 赖诺普利保护肾脏的最佳剂量 试验设计 单中心、双盲、 随机交叉试验 49例1型糖尿病肾病 三个治疗期每日服用20, 40或60mg 赖诺普利 (随机分配服用顺序) 每个治疗期持续2月 测定尿蛋白排泄率和24小时动态血压 赖诺普利保护肾脏的最佳剂量 结果 尿蛋白排泄率较基线分别下降63% (20mg/天), 71% (40mg/天) 和70% (60mg/天) 与赖诺普利20mg/天相比, 40mg/天可以更大程度地减少尿蛋白, 但 60 mg/天未能进一步减少尿蛋白 用ABP的变化值进行校正后，赖诺普利20mg/天和40mg/天尿蛋白下降仍有显著差异 (p0.01) 关于大剂量赖诺普利的研究 大剂量ARB能否减少蛋白尿? DROP试验的设计 多中心、双盲、 随机、平行试验 391例2型糖尿病高血压患者，尿蛋白排泄率20~700μg/min 3个缬沙坦剂量 (160, 320, 640mg) DROP试验的设计 DROP: 不同剂量缬沙坦的降尿蛋白效应 DROP: 尿蛋白可降至正常的病人比例 超大剂量厄贝沙坦增加肾脏保护 设计 双盲、随机、交叉试验 52例伴微量尿蛋白的2型糖尿病高血压病人 每日服用厄贝沙坦300, 600或900mg，服用顺序随机，每个剂量服用2个月 对UAER, ABP和GFR的影响 超大剂量厄贝沙坦增加肾脏保护 结果 随厄贝沙坦剂量增加，尿蛋白排泄率较基线分别下降52%, 49%和59% 与较低剂量相比，厄贝沙坦900mg更显著地减少尿蛋白排泄率 将剂量增至900mg/天，对RAAS阻断更完全，尿蛋白排泄率进一步下降，且与SBP和GFR的变化无关 SMART 试验 在加拿大进行的多中心临床试验，旨在探讨与降压所需最大剂量相比，超大剂量坎地沙坦是否能进一步减轻蛋白尿 SMART 试验 设计 随机、双盲、活性药物对照、平行试验 269例病人，使用降压最大剂量坎地沙坦（16mg/天）治疗7周后，蛋白尿仍持续≥1g/天 坎地沙坦16mg, 64mg, 或 128mg 治疗30周 不同剂量坎地沙坦的抗蛋白尿效应 增加ACEI或ARB的剂量能否改善肾脏预后? ROAD 试验 前瞻性、随机、终点设盲试验 360例非糖尿病病人(平均血清肌酐2.8mg/dl, 平均尿蛋白排泄率2.0g/d) 常规剂量苯那普利 (10mg/d) 基于尿蛋白下降情况个体化增加苯那普利剂量(10~40mg/d) 常规剂量氯沙坦 (50mg/d) 基于尿蛋白下降情况个体化增加氯沙坦剂量(50~200mg/d) ROAD 试验: 设计 ROAD 试验的终点 主要终点: 到达血清肌酐翻倍、ESRD或死亡等联合终点的时间 次要终点: 蛋白尿的变化，肾脏病的进展速度 ROAD: 到达主要终点的病人比例 ROAD: 尿蛋白和血压的变化 ACEI或ARB的最佳抗蛋白尿剂量是多少? ROAD：剂量滴定试验 氯沙坦 100mg 57% 150mg 14% 200mg 11% 200mg 4% No response 7% 最佳抗蛋白尿剂量: 增加ACEI剂量的相关试验 最佳抗蛋白尿剂量: 增加ARB剂量的相关试验 使用大剂量ACEI或ARB是否安全? 大剂量ACEI或ARB的安全性 结 论 研究结果表明增加ACEI或ARB的剂量可以进一步减少尿蛋白 大部分病人经标准剂量治疗后可获最佳疗效，但有些病人需进一步增加RASI的剂量才能获最佳疗效。 由于无法提前获知病人能否从大剂量RASI治疗中获益，因此逐步增加药物剂量以达到最大抗蛋白尿效应可能是合理的治疗策略 大剂量ACEI和ARB耐受性较好 结 论 对用常规剂量ACEI或ARB不能有效降低蛋白尿的病人可考虑增加ACEI或ARB剂量 Antiproteinuric efficacy of higher doses of ACE inhibitor and ARB Proteinuria reduction from baseline in four groups 13.4% 眩晕，血钾升高0.3至0.4 mEq/L但没有发生高血钾 厄贝沙坦 (600, 900mg/d) Rossing et al. 6%血钾出现短暂的轻微升高 赖诺普利