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马塘镇建设项目试生产（运用）申请单
建设单位名称
（盖章）
项目名称
建设地点
联系人
联系电话
总投资
万元
环保投资
万元
工艺流程
（运用）
简 述
环保措施落实情况
1、是（ ） 否（ ）建设废水处理设施
未上原因：
2、是（ ） 否（ ）建设废气处理设施
未建原因：
3、固废处置是（ ） 否（ ）规范
固废去向：
现场核查情况
是否存在项目性质、规模、地点、采用的生产工艺或防治污染、防止生态破坏的措施发生重大变化情形？ 是 □ 否 □
是否已投入（试）生产（运行、用）？是 □ 否 □
环评及批复中的污染防治措施是否建设完毕？是 □ 否 □
环评及批复中要求的“以新带老”措施是否落实？是 □ 否 □
环评及批复中要求的卫生防护距离内的居民搬迁等措施是否
落实？是 □ 否 □
排污口是否规范化设置、在线监控装置是否落实？是 □ 否 □
项目建设以来是否有污染举报投诉？是 □ 否 □
环境污染事故应急预案及应急措施是否落实？是 □ 否 □
其他需要说明的问题。
核查人员：
现场核查日期： 年 月 日
跟踪管理部门意见
审核： 经办： 审核单位（盖章）
日期： 年 月 日
注：请建设单位附环评及批复（跟踪管理部门现场检查时返还）
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