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广东省普通高等医学院校非直属附属医院设置申请表 申请单位名称（盖章）： 申请日期： 年 月 日 学校名称 联系部门、电话 学校情况 在校生 总数 (人) 医学类专业 学生数 (人) 相关医学类专业学生数 (人) 本科医学生数 (人) 现有直属附属医院总数 (所) 现有非直属附属医院总数 (所) 现有直属附属医院核定床位总数 (张) 现有非直属附属医院核定床位总数 (人) 现有附属医院核定床位累计总数与本科医学生比例 拟设置非直属附属医院 情况 医院名称 联系部门、电话 医院等级 核定床位数 (张) 何年何月评为教学医院 近3年接收本科以上层次毕业实习生数 (人) 拟设附属医院称谓 大学（医学院）附属 医院 县区级卫生行政部门意见 年 月 日（盖章） 地市级卫生行政部门意见 年 月 日（盖章） 省普通高等医学院校临床教学基地管理领导小组意见 年 月 日（盖章） 备注