学生矛盾纠纷排查、违纪情况调查问卷.doc

学生违纪及矛盾纠纷及违禁物品情况调查问卷 班级： 包班领导： 时间： 注：1、你反映的事实和问题我们一定会为你保密，包括你们的班主任。2、如你能如实填写，所举事件真实确凿，学校将给予奖励。 请认真填写下列问题： 1.你所在的班级或其他班级的学生是否存在敲诈、勒索、打架、偷窃、赌博等违纪现象？（请写出具体的人、时间、地点及详细细节）。 2.你本人是否有过敲诈、勒索、打架、偷窃、赌博等现象？（请写出具体的人、时间、地点及详细细节）还有那些人参与？我们只是了解，若真实反映不予处理，若学校查处将从严处罚。 3. 在你班里或别班哪些人经常欺负（敲诈、勒索、打骂）你，你给老师反映过吗