心内科首次入院记录模板大全-室上性心动过速.docVIP

李艳 心内科 ABC-14 PAGE 1 2013年月日 首次病程记录 患者，女男，岁，因“反复阵发性心悸天月年，再发加重小时天” 于2013年 月 日 时 分入院，于2013年 月 日 时 分查看病人。 一、病例特点：患者近天周月年来反复无明显诱因发作阵发性心悸，突发、突止，发作时伴胸闷、气促、乏力、头晕，有无黑曚、晕厥，持续时间达分钟小时，发作时自数脉搏达 次/分，跳动节律整齐，发作时描记心电图示阵发性室上性心动过速，每次发作间歇时间不一，早期多可自行按压眼球呕吐后终止，近期发作需要静推普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米数分钟后终止，患者无发热、畏寒、咳嗽、咯痰，无压榨样胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀等不适。病后一直未行系统诊治，今为进一步诊治收入院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往否认有“高血压病”史年，血压最高达mmHg，平时口服“厄贝沙坦150mg，1次/日，氨氯地平5mg,1次/日”治疗，有“慢性胃炎”史多年，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，年因胆囊结石行过“胆囊切除术”，无外伤、输血史及药物过敏史，对“青霉素、磺胺”过敏。预防接种史不详。入院查体：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP /mmHg 。发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏；耳、鼻未见异常；口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内外cm，未触及震颤；心界向左扩大不大；心率次/分，心律齐心齐(不齐，可闻及早搏 次/分；房颤律，第一心音强弱不等、快慢不一)，各瓣膜（心尖区、主动脉瓣第一、二、肺动脉瓣、三尖瓣、胸骨左缘第2、3、4肋间）听诊区未/可闻及（ /6 SM、DM）杂音。，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，双肾无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常存在。肛门、外生殖器外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：入院心电图：窦性心律，我院门诊心电图：阵发性室上性心动过速，bpm，预激综合征。 二、拟诊讨论: 诊断依据：1、男女性，岁，“反复阵发性心悸4年”病史；2、入院查体未见明显异常；3、门诊心电图：阵发性室上速，163bpm。 入院诊断：1、阵发性室上性心动过速。 鉴别诊断：1、房性心动过速 患者表现为阵发性心悸，发作有“温醒”现象，终止有“冷却”现象，心电图及心内电生理检查可明确诊断。2、心房颤动 患者表现为心悸、胸闷、气促等，查体第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌，心电图可明确诊断。3、室性心动过速 患者表现为心悸、胸闷、气促、黑曚、晕厥，可有冠心病、高血压、风心病、心衰等病史，发作心电图示QRS波宽大畸形，频率在150-250次/分，有房室分离，室性融合波或心室夺获。 三、诊疗计划：1、完善相关检查如血脂、血糖、肝-肾功能、胸片及心脏超声等；2、择期行心内电生理检查及射频消融术治疗；3、请示上级医师指导。 签改时间: 年 月 日 时 分 / 完成时间: 年 月 日 时 分 上级医师： /记录者：