横纹肌溶解症 课件.ppt

◆血清肌酶学指标 ▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指标 ★ CK﹥1000U/L, 提示肌肉损伤 ★ CK﹥20000U/L，出现肌红蛋白尿 辅助检查--血肌酸激酶增高 辅助检查--血肌酸激酶增高 心肌、骨骼肌和脑中均存在CK，为进一步鉴别CK的来源，常做其同工酶分析，正常人CK-MB/CK＜1%，当其比值介于1%-3%提示为骨骼肌受损。 辅助检查--其它血清酶 其它能反映肌肉损伤的血清酶： AST/ALT＞3 CK/AST＞20 LDH/HBDH（α-羟丁酸脱氢酶）＝1.6-2.5 0h 12h 24h 36h 48h 60h 72h 生存组 死亡组 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 CK(U/L) 时间（h） 病例报告 7例治疗后好转的病例，入院48小时后CK开始下降；而4例死亡的病例入院后48、60、72小时持续增高，提示血清CK可作为判断预后的指标。 劳力性热射病 、横纹肌溶解症患者肌酸激酶的动态变化 ◆肌红蛋白 ▼血肌红蛋白阳性率为50% ▼肌红蛋白﹥0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿 ▼肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而尿隐血试验阳性 ▼肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高 辅助检查--血、尿肌红蛋白增高 辅助检查--血、尿肌红蛋白增高 正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。 Russell TA.Nephrol Nurs J.2000,27:567 史艳莉,等.中国组织工程研究与临床康复.2007,11:1123 尿沉渣检查可见色素管型 多种色素管型 肌红蛋白免疫染色阳性 Rupprecht HD, Riess R. N Engl J Med, 2001，345：1747 辅助检查—血生化 ■ 肾功能异常 ◆ RM相关AKI中肌酐上升速度比其他类型AKI快 ◆ 血尿素氮/肌酐比率低 正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10:1, 横纹肌溶解时会降至6:1或更低。 ■ 内环境紊乱 ◆ 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症 ◆ 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒 ◆ 低容量性休克 ■ 血小板减少或DIC ◆ PLT减少，纤维蛋白原降低 ◆ PT、APTT延长 辅助检查 ■ 肌活检 ◆ 50%的RM无肌肉损伤症状 ◆ 肌活检并非诊断非创伤性RM的必要手段 ◆ 病理可见，横纹肌组织部分肌纤维消失，间质炎细胞浸润 ■ 影像学检查 ◆ MR和CT检查上可表现为受损伤部位均质性改变和信号加强 ◆ 斑点征有助于确定肌肉坏死的范围 ◆ 结合临床和实验室指标，影像学检查有助于诊断 横纹肌溶解症的诊断 病因诊断 有明确引起横纹肌溶解的病因 1 横纹肌溶解症的诊断 典型表现、辅助检查 2 合并症的诊断 急性肾衰竭等 3 横纹肌溶解症诊断的注意事项 临床怀疑横纹肌溶解时，应检查血CK和血、尿肌红蛋白及肾功能，CK超过正常峰值5倍以上有诊断价值。 用药过程中或其他原因行生化检查发现血CK明显增高时，要考虑横纹肌溶解症的可能，进一步检查血、尿肌红蛋白、肾功能、电解质等，并追查病因。 肌红蛋白的血浆半衰期短,敏感性不高,因此血肌红蛋白阴性不能排除横纹肌溶解,而阳性对该病有诊断价值。 史艳莉,等.中国组织工程研究与临床康复.2007,11:1123 横纹肌溶解致急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭的主要诊断依据为持续少尿48小时或无尿24小时以上，经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿；棕红色或深褐色尿，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。 挤压伤或其他横纹肌溶解症的患者，有下列情况之一， 提示有肾脏问题（nephrological problems）： (1) 尿量400 ml/d (2) 血尿素氮14.3 mmol/L (3) 血清肌酐176.8μmol/L (4) 血尿酸475.8μmol/L (5) 血钾6 mmol/L (6) 血磷2.6 mmol/L (7) 血