口腔内科医疗的文件书写.ppt

通用编号系统（顺时针方向） 乳牙临床记录：英文字母A-T 恒牙临床记录：阿拉伯数字1-32 日期： 主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加剧，向同侧颌面部放散。 检查： 6MO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。 诊断：6 急性牙髓炎 治疗：6 碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香油安抚，ZOE暂封，×月×日复诊行根管预备。 嘱如痛复诊。 签名 日期： 复诊：治疗后疼痛症状缓解 检查： 6 暂封好，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。 治疗：6 去暂封，去净腐质，揭髓顶，探及3根管（颊2，腭1），拔髓成形，呈暗红色索条状，G钻扩大根管口，M4预备3根管15-40#，根测WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR荡洗，髓腔置CP棉球，ZOE暂封，×月×日复诊行根管充填。 嘱如痛自服消炎止痛药，不要用患侧咀嚼，防劈裂。 日期： 复诊：无不适 检查： 6 暂封好，叩(-)，龈正常，松( - )，X片示根尖周无异常。 处置：6 去暂封，根管导入根管糊剂，牙胶尖充填3根管，X片示恰填，ZOE暂封，×月×日复诊行永久充填。 嘱不要用患侧咀嚼，防劈裂。 签名 1、病历记录的作用如下，除外（ ） A、诊断和治疗的依据 B、疾病治愈的判断标准 C、提高医疗质量的资料 D、总结医疗经验的根据 E、涉及法律争议的依据 2、口腔检查的记录应注意的事项如下，除外（ ） A、重点记录主诉和现病史体征 B、口腔检查应按顺序全面记录 C、记录一般检查各项阳性结果 D、检查的阴性结果一律不记录 E、正确记录特殊检查各项结果 4、制定的治疗计划应包括（ ） A、第一次就诊进行的治疗项目 B、针对患牙症状的对症治疗 C、针对疾病原因的对因治疗 D、对症处理和根治的全面计划 E、制订了的计划不应该再修改 3、牙髓电活力测验可以判断牙髓的（ ） A、活力情况 B、病变性质 C、炎症程度 D、病变范围 E、病变预后 5、牙髓温度测验可以确定患牙（ ） A、病变的性质 B、部位 C、病变的程度 D、预后 E、病变的范围 诊断 知情同意书 治疗计划 会诊记录 病历记录项目 治疗记录 口腔检查 医师签名 青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人 例如藏族的患龋率较汉族低。如牙骨质瘤常见于黑种人 例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等 某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。 姓名 年龄 性别 白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。 每位患者的就诊身份 民族 职业和劳动条件 出生地、成长地 一般项目 主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。患者的语言，简明扼要 部位+症状+发病时间（或病程日期） 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 复诊：同一患牙或疾病治疗后自觉症状。 注意：不能用专业术语 示例： 主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 主诉：牙龈出血伴口臭1年余 主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解 现病史 围绕主诉，记录疾病发生（病因或诱因）、发展过程，曾做过的检查（检查结果）、曾做过的治疗（何种治疗，效果如何）、目前的状况。必要的一些和疾病有关的阴性症状也要记录。 有逻辑性。时间应和主诉一致。 示例： 现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。 既往史和家族史 有选择地记录与主诉有关的部分。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。 例如个别前牙变色，要了解有无外伤史。氟斑牙要记录生活史。牙颌畸形要记录家族史。如没有，可记录为“无特殊” 例如： 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） 家族史：无遗传性及传染病病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） 例如： 既往史：“一年前患过浸润性肺