粒缺发热指南解读--上海.ppt

从粒缺指南解读血液病重度感染的治疗策略 上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 胡炯 主要内容 指南比较：ECIL vs. IDSA 指南更新：高危患者经验性治疗ECIL推荐 解读：流行病学资料 指南比较 IDSA粒缺指南和ECIL粒缺指南 2007召开年第一届欧洲白血病感染会议，2008年发表第一篇粒缺指南 2011年召开第四届白血病感染会议，2013年发表2篇粒缺指南—《白血病及造血干细胞移植患者针对多重耐药感染的目标治疗指南》；《细菌耐药时代中性粒细胞减少症患者发热经验治疗指南概要》 最新版指南: 背景和目的 背景 以疾病为基础： 化疗诱导的中性粒细胞缺乏患者感染，发热可能是严重潜在感染的唯一征象，感染相关死亡率高 临床医生必须敏锐察觉相关风险、诊断方法和如何使用抗菌药物 以病原体耐药性增高为基础： 血液科感染的发生率和死亡率高 细菌耐药愈演愈烈，导致广谱抗生素的使用和联合治疗增加，进而引发抗生素附加损害 新药研发（尤其对G-杆菌）滞后 优化现有抗生素治疗方案和执行有效的感染控制是当前的必要措施 目的 指导抗菌药物在该类患者中的应用 优化抗生素应用，将抗生素附加损害的可能性降至最低 1.Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93. 2. Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35. 最新版指南比较: 主要内容 内容涉及患者风险评估、诊断方法和如何使用抗菌药物： 患者风险评估 实验室和辅助检查 初始经验性抗菌药物治疗和治疗地点 抗菌药物的调整时机和方法 经验性抗菌药物治疗的疗程 抗菌药物预防给药的时机和药物选择 经验性或抢先抗真菌治疗的作用和药物选择 抗真菌药物预防给药的时机和药物选择 抗病毒药物的预防给药 GM-CSF的作用 导管相关感染的诊断和处理 环境管理注意事项 总结了ECIL关于细菌感染起始经验性治疗的主要推荐内容： 粒缺患者细菌感染的流行病学 耐药菌感染的危险因素 升阶梯和降阶梯治疗方案 经验性治疗的恰当疗程 对MDR菌感染的非常规治疗 其他 1.Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93. 2. Averbuch D,Haematologica.2013 Dec;98(12):1826-35. 参考治疗指南 - 抗生素药物的抗菌谱应当覆盖可疑病原体 在地医院的粒缺发热病原体流行病学资料以及细菌耐药性的监测包括患者既往抗生素应用情况 患者既往抗生素应用情况以及药物过敏史 粒缺感染经验性治疗原则 根据感染危险度针对性治疗： 低危患者：广谱抗生素单药治疗、考虑口服给药 高危患者： 广谱抗生素单药治疗、静脉给药或必要时联合用药 根据疗效即粒缺发热是否持续调整治疗方案 粒缺感染经验性治疗原则 一线推荐单药治疗： 覆盖假单胞菌： cefepime, a carbapenem (meropenem or imipenem-cilastatin), piperacillin-tazobactam (A-I). - Vancomycin不推荐作为一线治疗(A-I) 特殊临床适应症：怀疑导管相关性感染；软组织感染；肺炎和血液动力学不稳定 粒缺感染经验性治疗原则 根据国内临床实践经验、临床研究资料、经济发展水平、临床药物可及性，头孢哌酮/ 舒巴坦推荐为粒缺发热一线抗生物药物选择之一 主要内容 指南比较：ECIL vs. IDSA 指南更新：高危患者经验性治疗ECIL推荐 解读：流行病学资料 经验性治疗的起点？——IDSA: 危险分层 Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93. 治疗起点：按照粒缺感染的危险分层 根据症状和体征、基础疾病、治疗类型及合并疾病分为高危或低危患者 以危险度决策经验性治疗的选择（口服vs静脉）、地点（门诊vs住院）和疗程 IDAS指南: 严重感染危险分层 高危患者：符合以下任一标准 严重中性粒细胞缺乏(ANC＜0.1×109/L)或预计中性粒细胞缺乏持续＞7 d 有以下任一临床合并症（包括但并不限于）： 血流动力学不稳定； 口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难； 胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻； 新发的神经系统改变或精神症状； 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染； 新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病 肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率＜ 30 ml/min） 低危患者 中性粒细胞缺