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神经源性肺水肿的机械通气治疗 安徽省立医院 神经源性肺水肿 概述 临床表现 机械通气治疗 注意点 概述 肺水肿：肺间质/肺泡腔有过量液体积聚 神经源性肺水肿(NPE) 是在无心、肺原发性疾病的情况下，继发于颅脑损伤而出现的肺水肿。临床上起病急，病情重，进展快，死亡率高。其早期诊断与处理极为重要。 概述 血流动力学说、肺毛细血管渗透性学说、冲击伤学说 主要由于交感神经兴奋所致血管收缩，肺循环压力显著增大，引起肺血管内皮细胞损伤和渗出，造成肺水肿 概述 NPE时肺泡水肿，肺泡萎陷并有不同程度肺不张，造成通气血流比例失调，肺通气量下降，出现严重低氧血症 脑缺氧与肺水肿之间形成恶性循环、最终导致多脏器衰竭而死亡 临床表现 不明原因的突发呼吸增快或呼吸困难 用一般吸氧方法不能纠正的低氧血症( PaO2≤60mmHg 或SpO290%) 双肺可闻及干、湿性罗音，多伴有血压增高和心率增快，末梢循环差 X 线检查未见异常表现或有渗出 排除过量过速输液、原发的肺部疾患和心源性肺水肿时，应按NPE 积极处理 治疗 机械通气是治疗NPE的一项基本手段，目的在于改善通气与氧合，阻断脑缺氧与肺水肿之间的恶性循环，纠正低氧血症、控制肺水肿，为进一步的积极治疗创造条件。 对于颅脑损伤所致神经源性肺水肿患者，在治疗上应兼顾肺水肿、颅脑损伤和循环系统。机械通气时除注意对肺的保护，还要注意呼吸力学参数对循环系统和颅内压的影响。 治疗 插管建议指征 出现呼吸急促 气道出现分泌物多 胸片提示肺渗出 GCS8分 持续循环障碍 机械通气 通气策略 低潮气量 低气道压 高通气频率 高吸呼比 高PEEP的 机械通气 通气模式的合理选择，通气参数正确调节，是成功与否的关键。 通气模式 上机之初，病人多病情危重，呼吸频率过快或浅慢，低氧血症严重，应给予控制性通气。 A/C+PEEP，A/C模式下，呼吸机可提供与自主呼吸基本同步的通气，又可保证通气量。 PEEP PEEP 机械性扩张小气道和肺泡 增加肺泡内压和间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管内 促进水分由肺泡内向间质区分布，改善氧合 扩张陷闭肺泡，消除分流 增加功能残气量和肺组织顺应性 PEEP 过高的PEEP可能导致 静脉回心血量减少 心排血量 血压 增加肺血管阻力影响右心功能并进一步危及左心 增加颅内压 PEEP 对PEEP的调节以求得最佳PEEP为目标，即最低吸入氧浓度下的最高PaO2。 NPE时如何设定？ PEEP 通气参数 Vt 6～8ml/kg （PIP 20～25 cmH2O）～35 cmH2O RR 30～40 次/分 PEEP （4～8）～12cmH2O I:E 1:1～1.5 PaO2在8～12kPa，保持轻度的过度通气，使PCO2 维持在25～35mmHg，以减轻脑血管扩张，降低脑血流量，从而降低颅内压。 通气参数调整 排除下列因素 气道阻塞、气漏、脱管、肺不张 心衰、休克、高热、疼痛 低氧血症 提高: 平均气道压，FiO2 高碳酸血症 增加潮气量，增加每分通气量，I:E 通气参数调整 呼吸机参数设定的原则：应采用尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持PaO2在8～12kPa（60～90mmHg）之间。 血气分析是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一依据。 每次调节参数后10～20分钟，或病情突然变化时均应测血气、并作为调节参数的依据。 通气参数调整 上呼吸机后，PaO2、PCaO2、PH仍未恢复到正常，说明机械通气不足，应按一定程序逐步升级，直到PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围。 通气参数调整 如果要提高PaO2，可以选择：a升高FiO2；b升高PIP；c升高RR；d升高PEEP；e升高I/E（PCV时）。 如果要降低PaCO2和升高PH，可以选择：a升高PIP（或VT）；b升高RR；c降低I/E；d降低PEEP。 通气参数调整 一般每次只调一个参数，必要时也可调动2个或3个参数。 先调安全系数高的参数。 通气参数调整 如单纯低氧血症，轻者首先升高I/E（PCV时）和/或升高PEEP，如无效或遇重症低氧血症，则应考虑提高FiO2、PIP、RR。 如单纯高碳酸血症，轻症首先选择降低I/E，无效或遇重度高碳酸血症，则应考虑提高PIP、RR。 如低氧血症合并高碳酸血症，则以提高RR和/或PIP为宜，必要时可同时提高FiO2。 通气参数调整 上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围，说明呼吸及各项设定值适当，此时无需调动，等待下一次血气结果。 通气参数调整 先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O 再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6 PEEP？？ 通气参数调整 每次降级10分钟后，须作血气分析 如结果好转可继