第三章 颅脑损伤康复 病案分析.docVIP

颅脑损伤康复 病案分析 男性患者胡X，17岁，2015年12月5日放学途中横穿马路，被疾驰的汽车从侧面撞飞倒地，当即昏迷不醒，呼之不应，急送至医院行颅脑CT检查提示原发性脑干损伤、右侧额颞顶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，立即行开颅血肿清除、大骨瓣减压术，术后患者病情危重，送至监护室进行对症支持治疗，术后2天开始进行床旁康复治疗。术后20天，患者病情平稳后转入康复科。入科时情况：卧床，意识清醒，听理解正常，有自发言语，说话费力，找词困难，不能完成复述、阅读及书写，对话时注意力不集中，不能准确地说出目前的时间与地点，对受伤经过不能回忆。右侧肢体主动活动无明显异常。左上肢无随意运动，当右上肢进行屈肘活动时，左上肢亦出现类似动作。左下肢有最小限度的屈膝屈髋运动。给予肢体被动屈伸活动时，右侧所有关节均能达到全范围活动，无明显阻力；左肩关节及左肘关节在关节活动范围末端出现较小阻力，左腕关节、左髋关节及左膝关节在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，并在关节活动范围的后50%均呈现最小阻力，左踝关节下垂内翻，被动活动困难。日常活动中进食、洗澡、修饰、穿衣均在他人帮助下完成，大小便偶尔失禁，不能自行上厕所、床椅转移及平地行走。查体：右侧颞顶部骨窗塌陷，双眼睑无下垂，左侧瞳孔约2.5mm，右侧瞳孔约3.0mm，直、间接对光反射均灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，颈软无抵抗，左足呈下垂内翻畸形。左侧肢体腱反射+++，右侧肢体腱反射++, 双侧巴宾斯基征（+），双侧霍夫曼症（-），双侧踝阵挛（+），双侧髌阵挛（-），脑膜刺激征（-）。 问题： 1.请给出上述病案的疾病诊断及功能障碍诊断。 2.请根据患者目前情况进行全面康复评定并给出结果。 3.请根据康复评定的结果，总结患者存在的主要功能障碍，确定康复目标，制定出下一步康复治疗计划。 1.诊断 （1）临床诊断：重型闭合型颅脑损伤恢复期（原发性脑干损伤，右侧额颞顶脑挫裂伤，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血） （2）功能诊断：1）认知功能障碍；2）言语功能障碍3）左侧肢体运动功能障碍4）日常活动能力障碍 2.康复评定 1）颅脑损伤严重程度评定：采用格拉斯昏迷量表（GCS），得分14分，意识清醒。 2）认知功能评定：采用NCSE、LOTCA、RBMT进行评定，确定患者存在定向能力、注意力、记忆力等认知功能障碍。 3）言语功能评定：采用ABC进行评定，确定患者存在运动性失语。 4）运动功能评定：可采用Brunnstrom等级评定法确定患者目前上肢处于Brunnstrom分级第1期，下肢处于Brunnstrom分级第2期。 5)肌张力评定：采用改良Ashworth评定，确定患者左肩关节及左肘关节肌张力1级，左腕关节、左髋关节及左膝关节肌张力1+级。 6）日常生活活动能力评定：如改良Barthel指数评分20分，属于重度残疾，生活依赖明显。 7）颅脑损伤结局评定：采用GCS评定，目前患者属于第3级，严重残疾。 3.患者目前存在的主要问题 1）定向能力、注意力、记忆力等认知功能障碍。 2）左侧肢体偏瘫 3）运动性失语 4）左侧上下肢肌张力增高，左踝关节下垂内翻畸形 5）日常生活不能自理 4.康复目标 （1）近期：1个月内认知功能、言语功能得到提高；左上肢运动功能进入Brunnstrom分级第2期，左下肢进入Brunnstrom分级第3期；左肩、肘关节肌张力0级，左腕、髋、膝关节肌张力1级；改良Barthel指数评分达到45分，日常生活需要帮助； （2）远期：3~6个月，认知功能及言语功能进一步提高或接近正常水平，左侧肢体运动功能均进入Brunnstrom分级第4期；左侧肢体肌张力0级，改良Barthel指数评分达到60分以上，生活基本自理；格拉斯哥结局量表评定达到4级或5级，重返社会。 5.康复治疗计划 患者目前病情平稳，处于颅脑损伤的恢复期，参见颅脑损伤恢复期的康复治疗，主要对患者的认知、言语、运动及日常生活能力障碍进行一系列针对性的康复治疗。