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呼吸系统 一、总论：呼吸系统的结构功能与疾病的关系 与外环境接触最频繁，易受各种有害因素侵袭 防御功能：物理防御、化学防御、细胞吞噬及免疫防御功能 两组血供：肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管 体循环的支气管动、静脉为营养血管 肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通 肺为低压、低阻、高容的器官 自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部 呼吸系统疾病的诊断 症状： 咳嗽：发作性干咳——咳嗽型哮喘 长年咳嗽，冬季加重——慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热——急性喉、气管、支气管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困难——肺癌累及气道 痰液的临床意义 铁锈色痰——肺炎链球菌感染 红棕色胶冻样痰——克雷伯杆菌性肺炎 粉红色泡沫痰——肺水肿 咖啡样痰——肺阿米巴病 咯血：痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状 呼吸困难：反复发作性呼吸困难——支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难——急性左心衰 慢性进行性气促——慢阻肺 急性气促伴胸痛——气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音——喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 胸痛：出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别 体征：肺部体征与病情严重程度不平行，没有阳性体征不表示肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变 气管、支气管炎病变以干、湿啰音为主 大片炎变呈实变体征 胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征 实验室和其他检查：（1）血液检查：血常规、血清抗体和病原学检查 （2）抗原皮肤试验: 哮喘的变应原检测；结核菌素试验 （3）痰液检查:合格痰标本的定义 标本的获取：环甲膜穿刺、防污染毛刷 痰细胞学检查：肺癌的诊断 （4）胸腔积液检查和胸膜活检 （5）影像学检查：胸片、CT （6）支气管镜检 （7）胸腔镜 （8）放射性核素扫描 （9）呼吸功能测定 通气功能障碍的鉴别： 阻塞性通气功能障碍 限制性通气功能障碍 常见疾病 阻塞性肺病 胸廓畸形、胸膜疾病、肺纤维化 通气障碍特点 流速降低为主、FEV1/FVC↓ 肺容量减少为主、VC↓ VC肺活量 减低或正常 ↓ RV残气量 增加 ↓ TLC肺总量 正常或增加 ↓ FEV1第一秒用力呼气量/FVC%用力肺活量 ↓ 正常或增加 MMFR最大呼气中期流速 ↓ 正常或减低 （10）肺活体组织检查：在B超和CT引导下经皮肺活检 在X线或CT引导下经纤支镜肺活检 （11）超声检查：B超定位，指导穿刺 呼吸过程＝外呼吸+气体运输+内呼吸 肺通气 外界环境与肺之间的气体交换 肺换气 肺泡与毛细血管之间的气体交换 组织换气 组织毛细血管与组织细胞之间的气体交换 气体的扩散：肺换气和组织换气都是以气体扩散方式进行的 气体分子总是从压力高处向低压处净转移 气体交换的关键因素是交换部位两侧的气体分压差，它是气体交换的动力 肺通气的直接动力是大气和肺泡间的分压差 肺通气的原动力是呼吸肌的收缩和舒张 影响肺换气的因素：1呼吸膜的厚度：气体扩散速率与呼吸膜厚度成反比 2呼吸膜的面积： 气体扩散速率 与扩散面积成正比 扩散面积 正常成人两肺约3亿个肺泡，总面积达100㎡ 扩散面积↑ 运动时 扩散面积↓ 肺不张、肺实变、肺气肿时 3通气血流比例 血红蛋白（Hb）与O2结合的特征 快速性和可逆性：Hb与02的结合反应快、可逆、不需要酶的催化，但受P02的影响 是氧合而非氧化：Fe2+与O2结合后仍然是二价铁，所以该反应是氧合，而不是氧化 Hb与O2结合的量：1分子Hb可结合4分子O2 S形曲线：Hb与O2的结合或解离曲线呈S形，与Hb的变构效应有关 Hb颜色紫蓝色 二、慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎：气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 特征：反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程，每年持续3个月或更长，连续2年或以上 患病率：人群患病率3.2%，50岁者高达15% 危害：可进展为阻塞性肺气肿和肺心病 病因和发病机制：尚未完全明确。外因有吸烟、感染、空气污染、职业粉尘和化学物质等 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等 症状 咳、痰、喘 体征 早期无任何异常体征 急性发作期—可有散在干、湿性罗音 喘息型—可有哮鸣音及呼气延长 分型 单纯型—咳嗽、咳痰 喘息型—咳嗽、咳痰、喘息伴哮鸣音 分期 急性发作期—1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加， 或伴发热、或“咳痰喘”等任何一项明显加剧 慢性迁延期—“咳痰喘”等症状迁延一月以上 临床缓解期—症状基本消失或偶有轻度咳嗽，少量痰液保持两个月以上 慢支 肺气肿 支扩 病因 呼吸道感染 吸烟 过敏 环境（粉尘、大气污染） 慢支（最常见） 吸烟 呼吸道感染 慢支、支气管肺炎 肺结核 支气管异物