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和田市人民医院应知应会汇编 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。 三、等级医院评审的目的和意义 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 四、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》 1.（1）指导原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 （2）方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 （3）核心内容（主题）：安全、质量、服务、管理、绩效 （4）评审细则内容 ①本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。 ②第一章至第六章共63节321条583款标准（其中带“★”的标志为核心条款，共33款），用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 ③第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 （5）评审表述式 ①评审采用A、B、C、D、E五档表达方式： A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 F-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 ②标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划），D即do（落实），C即check（评价），A即act （持续改进），通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表1： 表1 标准条款的性质结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 重点考核：近几年以来医院日常工作情况；规章制度的落实；医院质量管理的情况；特别是重点疾病、病重和手术的质量监测。增加“医院社会评价”。 2.评审工作实现医院“三个提高” 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员的待遇，切实调动医务人员的积极性。 3.等级医院评审时间安排 （1）宣传动员，提高认识阶段：2012年9月1日—2012年9月30日 （2）自查整改，整改提高阶段：2012年10月1日—2013年3月30日 （3）督查促进，持续改进阶段：2013年4月1日—2013年5月30日 （4）再次自查，继续改进阶段：2013年6月1日—2013年7月30日 （5）再次督查，总结完善阶段：2013年8月1日—2013年8月30日 （6）准备“迎评”阶段：2013年9月1日—2013年9月30日 4.患者十大安全目标 （1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（2）提高用药安全。 （3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 （4）建立临床实验室“危急值”报告制度。 （5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 （6）严格执行手卫生规范，符合医院感染的控制基本要求。 （7）防范与减少患者跌倒事件的发生。 （8）防范与减少患者压疮发生。 （9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 （10）鼓励患者参与医疗安全的管理。 5.等级医院评审检查对全院职工的要求 （1）牢记本人岗位职责。 （2）牢记本人岗位相关制度。 （3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。 （4）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 （5）参加值班者 （含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 （6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 （7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、按时上下班。 （8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 （9）全员正确掌握灭火器的使用方法。 （10）全员正确掌握心肺复苏技术。 （11）全员正确掌握七步洗手法。 6.医院管理中的核心制度 首诊负责制度、三级医师查房制度、查对制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、值班及交接班制度、危重病人抢救制度