导尿灌肠同意书.docVIP

***医院 灌肠技术知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 住院号 诊断 目的： A.软化粪便，解除便秘 B.清洁肠道，为某些手术、检查或分娩做准备 C.治疗肠道感染 D.稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒 E.用于镇静催眠 F. 为高热病人降温 G.排除肠道积气，减轻腹胀 本次灌肠的目的是：（ ） 二、可能出现的风险、意外及相关事宜： 在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性，且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，包括以下内容但不限于此：特告知如下： = 1 \* GB3 ① 肠道损伤、出血。 = 2 \* GB3 ② 腹部疼痛。由于紧张或置管后灌肠液刺激、肠道痉挛性收缩引起。 = 3 \* GB3 ③ 局部疼痛。 = 4 \* GB3 ④ 置管失败（病人不合作等原因引起），再次置管。 = 5 \* GB3 ⑤ 该项操作对急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等患者为禁忌，若您患有其中的的某一疾病，请如实告知医护人员，因瞒报引发的一切不良后果均由患者或家属负责。 = 6 \* GB3 ⑥ 请自备卫生纸，必要时备干净的裤子。 = 7 \* GB3 ⑦ 其他：______________________________________________ 我详细阅读以上内容，对医生、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 ____________ 进行灌肠技术。 我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。 患者或家属签名： 与患者关系： 告知护士签名： 年 月 日 ***医院 洗胃知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 住院号 诊断 目的： A、解毒：清除胃内毒物或刺激物，避免毒物吸收。 B、手术或某些检查前的准备。 C、减少胃粘膜水肿：幽门梗阻病人通过洗胃能将胃内滞留食物洗出，同时给予温生理盐水冲洗，可减轻胃粘膜水肿与炎症 本次洗胃的目的是：（ ） （二） 可能出现的风险、意外及相关事宜： 在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性，且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，包括以下内容但不限于此，特告知如下： = 1 \* GB3 ① 粘膜损伤。 = 2 \* GB3 ② 可能会出现呛咳、紫绀、呼吸困难，有误入气管的可能。 = 3 \* GB3 ③ 咽喉部肿痛，可能出现异物感。 = 4 \* GB3 ④ 生命体征改变。 = 5 \* GB3 ⑤ 食道牵拉感，可能出现恶心。 = 6 \* GB3 ⑥ 置管过程中可能使胃管扭曲、折叠、阻塞，置管失败，再次置管。 = 7 \* GB3 ⑦ 如有误服强腐蚀性毒物（强酸、强碱），或患有肝硬化伴食道静脉曲张、胃癌、近期有上消化道出血及穿孔等疾病，请您如实告知医护人员，因瞒报引发的一切不良后果均由患者或家属负责。 = 8 \* GB3 ⑧ 其他：______________________________________________ 我详细阅读以上内容，对医生、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 ____________ 进行洗胃。 我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。 患者及家属签名： 与患者关系： 告知护士签名： 年 月 日