外伤性腹膜后血肿的护理查房 课件.ppt

医学课件 主要内容 一、疾病相关知识 腹主动脉从膈的主动脉裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分为左、右髂总动脉。其右侧邻下腔静脉。 由于腹膜后组织疏松，出血容易在腹膜后间隙广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。 巨大血肿的失血量多达3000—4000ml，可引起严重的失血性休克。 症状体征 腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状，部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。 　　腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。由于迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制出血。 　　腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常固有合并损伤而被掩盖。一般说来，除部分伤者可有腰胁部瘀斑外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者则常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起。 诊断检查 　　B超或CT检查可帮助诊断。如后腹膜破损而使血液流至腹腔内，经腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。 ②肋腹型:血肿位于腰肌和直肠的侧方， 髂嵴上方和膈肌下方。 早期多出现血尿，尤其是肉眼血尿，此时肾挫伤的诊断多可明确，易考虑到腹膜后血肿的可能，故此类误诊率最低； ③盆腔型:血肿局限盆腔内，侧方不超过髂嵴。 盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引起，骨盆出血量较大，骨盆X线检查可辅助诊断。 ④复合型:血肿广泛，包括上述两种以上 4.常用的辅助检查 腹部X线平片，可见腰大肌影模糊或消失;空腔脏器受压、移位;若十二指肠第三段破裂，于第一腰椎前方可见气体影。 CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一非常有价值的诊断方法。 选择性动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗。 手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。如血肿有进展，则应切开后腹膜寻找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展可不予切开，因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用，使出血得以自控。 如血肿来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉胰腺或腹膜后的十二指肠的损伤，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。 剖腹探查时如见后腹膜已破损则应探查血肿。 探查时应尽力找到并控制出血点，无法控制时可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。 填塞的纱条应在术后4-7日逐渐取出，以免引起感染。 感染是腹膜后血肿最重要的并发症。 腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征（肠麻痹、压痛和反跳痛、肌紧张等），这给确定有无腹内脏器伤带来困难。不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效。诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。若诊断不能肯定，严密观察是绝对必要的。 腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激腹腔神经丛，腹痛是最常见的症状，部分病人可有腹胀和腰背痛；查体一般均有腹部压痛，血肿巨大或有血液渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤相鉴别。腹部症状较腹腔脏器伤者出现较晚且较轻。有以“肠梗阻”而误行剖腹探查报道。 二、病史汇报 一般资料： 床号：5床 姓名：刘帅奇 性别：男 年龄：41岁 职业：工人 既往史：腿部手术史 主诉：腹部外伤疼痛12小时 二、病史汇报 患者6月21日上午8时许，在工作中不慎从约4米高处摔下，致左侧腹部受伤。当时无昏迷，无恶心呕吐。感左侧腹部疼痛，家人急送我院就诊。 门诊给予全胸片检查，未见明显异常。 给予对症治疗。 二、病史汇报 回家后患者疼痛持续，晚19时许患者自觉腹部疼痛难忍，家人陪同再次入我院就诊。 门诊给予腹部B超检查示：脾大伴回声改变（考虑脾破裂，不能排除左肾破裂可能）脾门及左中腹见大面积等回声区。 腹腔穿刺见不凝血。 拟“腹部闭合性损伤”收住急诊外科进一步治疗。 二、病史汇报 查体：T：36.6℃ ，HR：76次/分，R：20次/分，BP:132/88mmHg 神志清楚，精神差,急性面容,推入病房。 左侧腹部触痛明显，无反跳痛,左肾区叩痛（+）,右侧正常。 21:20腹部CT示：脾脏挫裂伤，左肾挫裂伤伴被膜下血肿，胰腺体尾部损伤可能，左腰大肌