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湖北省住院病历质量考核评分标准
(2016)
湖北省卫生和计划生育委员会
2016年9月29日
湖北省住院病历质量考核评分标准
科 别: 住院医师: 主治医师: 上级医师:
住院号: 患者姓名: 出院日期: 总得分:
项目
缺陷内容
扣分标准
总分值
扣分理由
扣分
1.病案首页
1.1缺首页或首页空白
5
5
1.2填写缺项或不规范、错误
1/项
1.3诊断填写不完整、规范
1/项
1.4签名不清
1/项
2.出院/死亡记录
2.1出院/死亡记录
2.1.1缺记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成
丙
10
2.1.2缺项或记录有缺陷
1/处
2.1.3缺医师签名
2
2.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间
1/处
2.2死亡病例讨论记录
2.2.1缺记录
丙
2.2.2记录不规范
1/处
3.入院记录/再次入院记录
3.1基本要求
3.1.1缺记录或未在患者入院后24小时内完成
丙
2
3.1.2无执业医师资质人员书写的病历,未在72小时内经本院医师审签
2
3.2一般项目
3.2.1缺项或错误或不规范
0.5/项
1
3.3主诉
3.3.1超过20个字、未导出第一诊断
2
3
3.3.2不规范或用诊断名称代替
1
3.4现病史
3.4.1与主诉不相关、不相符
2
5
3.4.2起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因
1
3.4.3部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1/项
3.4.4缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1/项
3.4.5一般情况未描述或描述不全
1
3.4.6入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷
1/项
项目
缺陷内容
扣分标准
总分值
扣分理由
扣分
3.5既往史
3.5.1缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史
1/项
3
3.5.2缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史
1/项
3.5.3缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷,或与首页不一致
1
3.6个人史
3.6.1缺个人史,或遗漏诊治相关的个人史
0.5
1
3.6.2婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5
3.7家族史
3.7.1缺遗传史
1
1
3.7.2家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况
0.5
3.8陈述者签名
3.8.1缺陈述者签名或不一致
2
3
3.8.2未注明签名时间
1
3.9体格检查
3.9.1不齐全,填写不完整、不规范
1/项
5
3.9.2专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
3.10辅助检查
3.10.1结果未记录或记录有缺陷,外院检查未注明医院名称及检查编号
1
1
3.11病史小结
3.11.1缺病史小结
1
1
3.12初步诊断
3.12.1缺初步诊断
1
1
4.病程记录
4.1首次病程记录
4.1.1缺记录或未在患者入院后8小时内完成
丙
5(手)
7(非)
4.1.2 未归纳提炼,条理不清,照搬入院病史、体检及辅助检查
2
4.1.3缺分析讨论,无必需鉴别诊断
2
4.1.4诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2
4.2上级医师首次查房记录
4.2.1缺记录或未在患者入院后48小时内完成
10
3(手)
5(非)
4.2.2缺分析讨论、缺鉴别诊断
2
4.2.3分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容雷同
2
项目
缺陷内容
扣分标准
总分值
扣分理由
扣分
4.3上级医师日常查房记录
4.3.1主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷
1-3
5(手)
8(非)
4.3.2副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见
1-3
4.3.3缺上级医师查房
1.5/次
4.4日常病程记录
4.4.1未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新发现的阳性无分析及处理措施等
1/次
10(手)
15(非)
4.4.2未按规定记录病程记录(病危随时记至少每天1次,病重至少每2天1次,病情稳定至少每3天1次)
1/次
4.4.3未记录影响诊治的异常检查结果,或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.4.4未记录重要诊疗措施,未对更改的药物、治疗方案进行说明
1/次
4.4.5对病情危重患者,病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2
4.4.6缺会诊意见或在发出申请后48小时内未完成,急会诊未在10分钟内完成
2/次
4.4.7会诊记录单缺会诊申请理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷
1/次
4.4.8病程记录中缺会诊意见及执行情况
1/次
4.4.9缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写
10
4.4.10有创诊疗操作记录,缺操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
1/项
4.4.11输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录
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