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新产程标准及处理（2014） 产程图历史 正常分娩的完成取决于产力、产道、胎儿及精神心理因素4大方面的相互协调、相互适应，分娩过程中任一因素出现异常，必然导致分娩进展的异常，最终反映在产程曲线上。 为了更好的管理产程，使产科分娩规范化，1954年Friedman首先根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线。 产程图可以动态表达产程进展，使产程一目了然，可以帮助发现产程异常，判断产程难易，能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据，对改善母婴预后具有重要意义。 1972年Philpott和Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展为产程监控的工具，使产程处理更加标准化。 上世纪70年代末，产程图来到中国并有所发展。王淑文、吴味辛将Friedman宫颈扩张与胎头下降的交叉曲线改为两条平行曲线。 Friedman产程曲线 Friedman产程图时间 第一产程：初产妇 潜伏期：8.6h，上线20.6h 活跃期：4.9h，上线11.7h 其中减速期0.9h 总产程13.3h ，平均28.5h 潜伏期与活跃期分界在3-4cm间 第二产程：57min，平均2.5h 我国沿用产程图时间 第一产程：初产妇 潜伏期：临产到宫口开3cm，约8-16h 平均1cm/2-3h，＞16h为延长 活跃期：宫口开3cm到10cm，约4-8h ＞8h为延长 第二产程：初产妇＜2h，经产妇＜1h 现状 Friedman产程曲线已沿用了近70年，目前社会环境、孕妇特征已发生了明显的变化，因此，目前初产妇的产程时间是否与Friedman产程曲线一致，已有学者提出质疑。 另外有学者指出，产程图的使用除了对产程观察进行了规范指导，对临床工作也造成了一定困扰。限制了助产士的自主权，以及产程处理因人而异的灵活性。 有研究者对美国19所医院中62 415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩，且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究，结果发现： （1）无论初产妇还是经产妇，宫口从4 cm扩张到5 cm可能需要6 h以上，从5 cm扩张到6 cm可能需要3 h以上； （2）初产妇和经产妇的产程在宫口扩张6 cm以前基本一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快； （3）初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6 h 和2.8 h。由此可见，即使产程进展比较缓慢，最终仍然可以顺利经阴道分娩。 因此，产程正确处理对减少手术干预、促进安全分娩至关重要 针对孕妇平均分娩年龄增高、孕妇BMI增加、胎儿巨大儿比例增加、无痛分娩等产科干预愈来愈多，审视多年沿用的Friedman产程曲线，一些产程处理的观念值得质疑和更新。 新产程标准及处理的修订（2014） 第一产程 潜伏期 1.潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）不作为剖宫产指征 2.破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12~18 h，方可诊断引产失败 3.在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征 第一产程 活跃期 1.以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志 2.活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征 第二产程 第二产程延长的诊断标准：1.对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4 h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h，产程无进展可诊断。2.对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h，产程无进展则可以诊断。 第二产程 由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位 临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，以促进阴道分娩，降低剖宫产率，最大程度为