蓝丝带男性健康关爱工程全额援助申请表.docVIP

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2019-10-24 发布于江西
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蓝丝带男性健康关爱工程全额援助申请表.doc

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2011 “蓝丝带”男性健康关爱工程全额援助申请表申请人名字:____________ 年龄: _______岁出生日期: ____年____月____日身份证号码: ________________ 家庭住地址:_______省(自治区自辖市)________市/县/区_________镇/社区/ 联系电话:________________ 民族:________ 婚姻状况:_________ 教育程度:_________ 1:如何了解本次“蓝丝带”男性健康关爱活动（） A：介绍 B：报纸 C：路过 D：电视 E：网络 F：短信 G：夹报 H：传单 I：其他 2:是否第一次来医院（） A：是 B：以前来过 3:申请全额援助项目（） A：体外电磁波碎石治疗 1次 B:前列腺智源肽治疗仪 1次 C：前列腺靶向脉冲治疗 1次 D:激光无痛包皮环切200元以上援助项目每人仅限申请一项特困农民工全额援助基金申请说明：个人月平均收入低于1300元，或家庭月平均收入低于1500元（需由社区工作站-居委会-村委会或工作单位出具相关贫困收入证明或低保卡，任何一种证明即可）援助对象仅限来深建设者，就诊时出具居住证及身份证原件与复印件，并粘贴于申请表背面申请人需持市区级公立医院的诊断证明及深圳春天医院开出的诊断治疗证明及缴费证明申请此救助项目者不可同时申请其它公益资助项目受救助者需自愿积极配合医院相关公益形象宣传援助项目由春天医院确定，春天医院拥有最终解释权申请登记编号:_[ ]_[ ]_[ ]_[ ]_[ ]_[ ] 申请登记日期:_________年_________月_________日援助人：医生：经营院长：财务院长：总经理：