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皋兰县人民医院 邀请院外专家会诊申请审批表 患者姓名 性别 年龄 住院号 科 室 床号 入院日期 目前诊断 病历摘要 邀请专家 医院 科室 会诊目的 □协助诊断 □协助治疗 □协助手术 □协助其他 申请人 （患方） 意见 我自愿申请：邀请上级医院专家会诊， （愿意/不愿意）负担全部会诊费用（劳务、交通、食宿等费用）。 患方签名： 年 月 日 科室审批意见： 科室主任： 年 月 日 医务科审核意见： 医务科： 年 月 日 分管院领导审批意见： 院领导： 年 月 日 注：本审批表一式两份，医务科和科室各保存一份。