医疗文书中的输血记录.PDFVIP

医疗文书中的输血记录 Transfusion Records in Medical Documents 青岛市中心血站 王同显 wangmaxmin@163.com 医疗机构临床用血管理办法 卫生部 2012 第十四条 医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立 临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平 第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范， 严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测 指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案 2014-9-16 王同显 2 医疗机构临床用血管理办法 卫生部 2012  第二十五条 医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建 立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应 后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察 和记录  第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度， 确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患 者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入 病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存 2014-9-16 王同显 3 病历书写基本规范 卫生部 2010  第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范  第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记 录  第十八条 入院记录的要求及内容  (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状 况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等  第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进 行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采 取的医疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要 事项等(含23个具体项目，但未明确指出输血病程记录要求) 2014-9-16 王同显 4 病历书写基本规范 卫生部 2010  (二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记 录。。。。。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，。。。。。。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时 间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳 定的患者，至少3天记录一次病程记录。  (三)上级医师查房记录是指。。。。。。。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成  第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血 的相关情况，应由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同 意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、 拟输血成分、输血前相关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、 患者签署意见并签名、医师签名并填写日期 2014-9-16 王同显 5 三级综合医院评审标准实施细则 【Ｃ】 4．19．3．2