护理查房2018-9.7修改版.pptVIP

四诊合参 望：神清，消瘦，巩膜黄染，全身皮肤轻度黄染，腹部见红色皮疹，舌: 暗红 苔: 白 闻：呼吸顺畅，无异味 问：皮肤瘙痒较前明显缓解，时有胸闷心悸，腹胀较前好转，偶有咳嗽后恶心感，口干。 切 ：脉细，听诊各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部柔软 辨证分析 心主血脉，心气虚则无力推动血行，致血液瘀阻于脉络 脾虚无力运化水湿，湿聚成痰 缘患者嗜烟嗜酒，五脏功能失调，人的气血化生之源不足 肾虚则阴液不足，水部济火，心肾不交，而致心肾阴虚 肺失宣降可见胸闷气促 舌暗红，苔白，脉细亦为佐证。 本病病位在心，与肺脾肾关系密切，证属本虚标实，病情危重，积极治疗，预后差。 典型护理案例查房 心血管科一区  2018-09-07 主查者：神福妹 协查者：徐慧林 护理查房目的： 制定心衰合并甲状腺功能亢进性心脏病低钠血症患者的饮食方案 病例资料 姓名：陈家杰 性别：男 年龄：31岁 住院号520661 入科时间：2018-08-30 15:17 主诉：反复心悸4年余，加重伴气促、腹胀5天。 简要病史(一) 既往史：甲亢病史3年余，未规律服药。 个人史：吸烟史10余年，每天1包左右。饮酒史十余年，2-3天一次，一次6-7罐。 家族史：父母亲以及有一个叔叔均有甲亢史 简要病史(二) 4年前，无明显诱因下出现心悸、怕热、多汗等症状； 2年前，检查甲状腺彩超示甲亢。此后心悸症状反复发作； 5天前，无明显诱因出现心悸气促、呼吸困难，伴腹胀、双下肢水肿，昨日至我院急诊就诊。 30/8入我科症见： 神清，精神一般，时有胸闷心悸，腹胀，偶有咳嗽后恶心感，双下肢明显水肿，口干。纳眠可 舌: 暗红 苔: 白 脉象:细 二便调。 现病史 20：40分诉不适，患者神清，面色苍白，明显气促，呼吸40次/分，呼吸困难，体温36.2℃，心率约140bpm，血压90/50mmHg 立即予摇高床头半坐卧位，中流量吸氧，并予去乙酰毛花苷注射液强心，停用硝酸甘油扩血管、多巴胺注射液利尿升压等抗心衰处理 现患者症状较前缓解，心监示血压 106/80mmHg、心率 122次/分，呼吸 25次/分。继续观察患者病情变化，复查心酶、心梗、NT-proBNP，DIC组合等 2018-08-30 21:27　抢救记录 考虑甲状腺危象，表现为心衰发作 诊断 中医诊断： 心衰病 气阴虚血瘀水停证 西医诊断： 1. 慢性心力衰竭 2. 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进性心脏病(？) 3. 肝功能不全 4. 肺部感染 辅助检查： 2018-08-29查血液分析：PLT: 89×10^9/L；PT: 23.7秒，APTT 37.8秒；超敏肌钙蛋白Ⅰ：0.131ng/ml；钠 121.2mmol/L，氯 84.8mmol/L，血气分析：pH=7.286，PaCO2：15.2mmHg，钾：5.1mmol/L，钠：122.9mmol/L。 08-30查 BNP：11035ng/L；白细胞总数12.03E+9/L、血小板总数64E+9/L；血浆凝血酶原时间;42.0秒、氯82.4mmol/L、尿素13.24mmol/L。 3/9辅助检查： 心脏彩超：EF:41%,左房（39mm)、左室(左 室舒张末58mm,收缩末46mm)、右房(59×42 mm)增大，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣关闭 不全（轻-中度），三尖瓣关闭不全（中度） ，左室收缩功能减低。 甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大伴血供丰富， 考虑甲亢声像，未排合并桥本可能，请结合 临床。 1.按重症监护，低盐低脂高钠饮食，持续低流量吸氧，记24小时出入量。 简要治疗（一）： 2.治疗上予还原型谷胱甘肽、葡醛内酯片护肝，碳酸氢钠片碱化尿液，硝甘泵入扩冠； 注射用呋塞米、口服螺内酯利尿； 地高辛强心，甲巯咪唑片抑制甲状腺内过氧化物酶，盐酸普萘洛尔片降低心肌收缩力与收缩速度； 门冬氨酸钾镁片稳定心肌细胞电活动，多烯磷脂酰胆碱胶囊恢复肝功能与酶活力，辅酶Q10胶囊强心护心，丹参注射液活血化瘀通脉。 简要治疗（二）： 患者降钙素原4.22ng/ml，CR示心肺改变，考虑心源性肺水肿合并双肺感染；双侧少量胸腔积液，考虑肺部感染，予(小虎宁)注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染。 简要治疗（三）： 实验室检查 日期/项目 入量 ml 出量 ml B-型脑尿钠肽ng/L γ-谷氨酰转肽酶U/L 白细胞总数E+9/L 钾 mmol/L 钠mmol/L 氯mmol/L 29/8 5.1 121.2 84.8 30/8 183