直肠和肛管的超声诊断.ppt

古德绍（Goodsall）法则 以肛门口为中心划条横线 若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。 若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。 这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关 肛瘘内口的判断 1、出芽征 2、气泡征 3、切线征 病例：患者男，34岁。复杂肛瘘术后半年，肛周疼痛、流脓2月余。”入院。查体：肛缘欠平，截石位8点钟方向，距肛门约1cm处可见肛瘘外口，米粒大小，挤压可见少许淡黄色脓液流出，外口至直肠间可及质韧皮下条索样物，肛门指诊直肠下段未及肿物，指套无染血。 超声检查对肛瘘的作用 1.主要评价原发瘘管、内口及肛周脓肿的存在与否。 2.分型和数量 确定脓肿的部位和范围 明确瘘管和肛门括约肌的关系 3.内口位置的描述：距离+时钟位置法 术前若能充分评估则有利于手术的设计，在治愈肛瘘的同时最大限度地保护肛门功能，减少后遗症的发生。 直肠息肉 直肠息肉泛指直肠黏膜表面向腔内突出或隆起的病变，可单发或多发，是消化道常见疾病。 息肉形成与基因突变和遗传因素有密切关系，长期炎症刺激直肠黏膜亦可引起息肉生产。 无痛性血便是直肠息肉的主要临床表现，血便的特点为粪便带血，而不发生滴血。 肠壁黏膜面突出肠腔的实质性肿块，呈等回声或低回声，边界清晰，肠壁黏膜下层连续性完整，部分有蒂息肉可随肠壁运动而浮动，而广基底的息肉活动度较小。 直肠息肉有恶变倾向者，声像图表现为肿块直径多大于2.0cm，基底较宽且活动度小，肿物表面不光滑，内部出现液化灶。 直肠癌 直肠癌是发生于乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间肠段的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。 我国直肠癌特点： 1、大肠癌中以直肠癌最为常见，占70%-75%； 2、低位直肠癌（腹膜返折处以下距肛缘约7-8cm的癌灶）所占比例最高，约占75%； 3、青年人（30岁）直肠癌发病率较高，占10%-15%。 经直肠超声显示正常肠壁五层结构 强回声---粘膜面与水球囊 界面 低回声---粘膜层及粘膜肌层 强回声---粘膜下层 低回声---固有肌层 强回声---直肠浆膜层及肠周的脂肪组织 uT1：肿物增厚局限于粘膜及粘膜下层内 uT2：肿物侵犯固有肌层 uT3：肿物侵犯外膜，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 uT4：肿物直接侵犯或粘连于其他器官或结构 直肠癌分期 肛管层次结构 粘膜 粘膜下层 肛门内括约肌 联合纵肌 耻骨直肠肌及肛门外括约肌 注：由于不能很好识别联合纵肌层，腔内超声很大程度高估了肛门外括约肌的厚度 T1：肿瘤侵犯粘膜及粘膜下层 T2：肿瘤侵至固有肌层或内括 约肌，但未侵出 T3：肿瘤侵至直肠系膜内或内 外括约肌间隙，但未见侵 犯周围结构及器官 T4：肿瘤侵犯外括约肌、肛提 肌或周围器官 《CSCO结直肠癌诊疗指南2016版》 下段直肠癌及肛管癌的T分期 病例：患者女，68岁，出现排便习惯改变10月余，伴排便性状改变，偶为水样便或粘液便，体重下降约15KG。 肛门指诊直肠下段可及肿物，质硬，活动度差，占据3/4圈，肿物下缘位于肛缘，指套退出时染暗红色血。 uT3期 病例：患者男，54岁，便血一周，腹平软，无压痛。 肛门指检距肛门约4cm可及一肿物，质韧，活动度一般，指套染暗红血迹。 uT3期 目前新辅助治疗联合全直肠系膜切除术已成为局部晚期直肠癌的标准治疗模式，临床需要肿瘤的精准分期以制定治疗方案。 但约有10%的肿瘤在超声分期上存在过度分期，其原因是肿瘤引起直肠壁水肿增厚。 直肠癌浸润肠管周径程度与病理分期呈正相关，因此结合肠管浸润周径程度，有助于提高直肠癌分期诊断的准确性。 淋巴结转移 腔内超声对直肠周围转移性淋巴结的诊断准确性远低于对病灶本身的分期。 转移性淋巴结多呈类圆形的低回声，纵横比2，多与直肠癌灶相邻，皮髓质结构消失。 随着直肠癌的进展，淋巴结转移的阳性率呈上升趋势。 淋巴结越大，受累的可能性越大，以直径5mm为标准，诊断转移性淋巴结的准确率可达50%-70%；而直径4mm的淋巴结被累及的几率小于20%。 耻骨直肠肌，在收缩时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括约作用。 耻骨直肠肌，在收缩时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括约作用。 ????内括约肌上起肛门直肠环平面，下至括约肌间沟，包绕肛管上三分之一，高1.72±0.