上消化道出血 .ppt

* 上消化道出血 定 义 上消化道出血 Treitz屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血。 上消化道大出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪（便血），常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道大出血死亡率高,特别是老年人伴有严重伴随疾病。 上消化道出血的诊治流程 上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 上消化道出血的病因诊断 上消化道出血的治疗 出血是否停止的判断 预后估计 上消化道出血诊断的确立 临床表现：呕血和（或）黑粪，贫血，失血性周围循环衰竭 实验室检查：呕吐物或大便隐血试验阳性， Hb、RBC、血细胞比容下降，肠源性氮质血症 有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血：多有相关病史和呼吸道症状 口鼻咽喉部出血：注意病史询问和局部检查 进食引起的黑粪：进食动物血、铁剂、铋剂等 （二）判断上消化道还是下消化道出血 一般情况，呕血、黑粪提示上消化道出血，血便 大多来自下消化道出血。应注意，上消化道短时间内大量 出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时若不伴呕 血，常难与下消化道出血鉴别。如有条件行急诊胃镜。 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。 血压和心率是关键指标 每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量400 ml,可不引起全身症状 400～500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 失血量的估计 一般状况 脉搏 血压 血象 血尿素氮 失血量的估计 一般状况：失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾脏贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1000ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上 失血量的估计 脉搏：是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。 失血量的估计 血压：血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 血压(收缩压） 急性失血量估计 正常或稍高，脉压缩小 800ml以下（占总血量20%以下） 70～80mmHg，脉压小 800～1600ml （占总血量20%～40%） 50～70mmHg 1600ml以上（占总血量40%以上） 测不到 危重 休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%），指数1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。　　 失血量的估计 血象：血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积有助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，常在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。在