内科学第8版___急性胰腺炎.ppt

治疗 监护 从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，病情变化较多，应予细致的监护，及时了解病情变化 SAP的高危人群，采用PAACHEⅡ评分有助于动态评估病情程度 治疗 器官支持 液体复苏 目的：迅速纠正组织缺氧，维持血容量及水电解质平衡 补液不充分是SAP常见原因 最初48小时：200-250ml/h或尿量维持＞0.5ml/kg.h 中心静脉压可指导补液量及速度 根据病情补充白蛋白、血浆、血浆代用品或碳酸氢钠 治疗 呼吸功能支持 轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，使血氧饱和度＞95% 急性肺损伤、呼吸窘迫时予正压机械通气，根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量 治疗 肠功能的维护 导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应 胃肠减压有助于减轻腹胀 早期营养支持有助于肠黏膜屏障功能的维护 治疗 连续性血液净化 急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害代谢产物或外源性毒物 早期应用，有助于清除部分炎症介质，有利于患者肺、肾、脑等器官功能的恢复和改善 治疗 减少胰液的分泌 禁食 抑制胃酸的分泌 生长抑素及其类似物 生长抑素可抑制胰泌素和缩胆囊素刺激的胰液基础分泌 急性胰腺炎时，循环中的生长抑素水平显著降低，可补充生长抑素250-500ug/h,或者生长抑素类似物奥曲肽25-50ug/h 治疗 镇痛 严重腹痛，可肌肉注射哌替啶50-100mg 吗啡和胆碱能受体拮抗剂不宜用 治疗 急诊内镜或外科手术治疗去除病因 胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP ERCP有助于降低胰管内压，迅速控制感染，创伤小、疗效肯定、改善预后、缩短病程 不能或不具备内镜治疗条件的医院需外科解出梗阻 其他适于急诊内镜治疗的病因：Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫 治疗 治疗 治疗 预防和抗感染 预防感染 导泻清洁肠道：33%硫酸镁，每次30-50ml或芒硝 尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细菌移位 胰腺感染后，选择针对革兰阴性菌和厌氧菌、能透过血胰屏障的抗生素，怀疑有真菌感染时，应经验性抗真菌 治疗 营养支持 SAP，在肠蠕动功能尚未恢复前，应予肠外营养 每日补充能量32kcal/kg.d,注意补充维生素 病情缓解时，尽早过渡到肠内营养，先从少量、无脂、低蛋白开始，逐渐增加食量和蛋白质，直至恢复正常饮食 治疗 择期内镜、腹腔镜或手术去除病因 胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌、胰腺癌在急性胰腺炎回复后择期手术 治疗 胰腺局部并发症 胰腺和胰周坏死组织继发感染 通常在病程2周后，少部分可在1周 临床表现 体温＞38.5℃，白细胞＞1.9x109/L 腹膜炎症体征明显 证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片或培养 充分抗生素治疗后，脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，仍然不能控制感染，行坏死组织清除或引流术 治疗 腹腔间隔室综合征 急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴心、肺、肾功能不全 多数通过对因、抗炎、器官支持等治疗缓解，少数需要开腹减压 治疗 胰腺假性囊肿 ＜4cm的囊肿可以自行吸收 ＞6cm或者多发性囊肿，自行吸收机会小，观察6-8周后，无缩小趋势，需要引流 引流方式： 经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流 治疗 患者教育 早期与患者共同分析其存在的SAP高危因素，告知可能的预后 积极寻找及治疗病因的重要性，在病史采集、诊疗等方面的取得配合 治疗性ERCP在急性胰腺炎诊疗中的作用 呼吸机或连续性血液净化的作用 肠内营养的重要性及实施要点 对有局部并发症者，要求定期随访 预后 轻症急性胰腺炎常在1周左右康复，不留后遗症 SAP死亡率15