病 历 书 写 点 解 析.pptVIP

二十一、会诊记录 1.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 2.会诊意见记录内容包括会诊意见（可能的诊断、 下一步具体的诊疗措施、预后等）、会诊医师所 在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师 签名等。 3.申请会诊医师应在病程记录中记录申请会诊理 由，会诊意见执行情况。 二十二、输血记录 1.输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血 种类、输血量、有无输血反应。 2.在接下来的病志中要记载输血后效果。 二十三、住院病案首页…………………(1) 1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心 的部分，要求填写准确、完整、规范。 2.出院诊断中主要诊断问题 (1)总则：选择对身体健康危害最大，花费医疗精力 最多，住院时间最长的诊断。 (2)如治疗结束仍未能确诊，可以症状、体征或异常 检查结果作为主要诊断。如发热等。 二十三、住院病案首页…………………(2) (3)对于复杂诊断，选择疾病发展的某个阶段为主要 诊断，但不选疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作 为主要诊断。 例1：冠心病 急性前壁心梗 Killip 2期 主要诊断选泽：急性前壁心梗 例2：妊娠39周 脐带绕颈 主要诊断选泽：脐带绕颈