高压氧知情同意书.docVIP

沧 州 市 中 心 医 院 姓名 性别 年龄 科室 床 号 体温 脉搏 呼 吸 血压 诊 断： 住院号 谈 话 内 容 记 录 拟实施的治疗方案：压力 　ATA；吸氧 　 分钟；每日 　 次 因不同的病人的病情及其他情况各不相同，在治疗中本人或他人若出现意外情况，或有急诊病人抢救时，上述治疗方案可能需要做适当的调整。 治疗中可能出现的主要并发症和其他意外情况 （1）中耳和副鼻窦气压伤。 （2）由于个体差异引导的氧过敏、氧中毒、减压病。 （3）昏迷病人呼吸不当引起肺气压伤或呕吐引起呼吸道误吸。 （4）新近手术的病人可能出现切口部位皮下气肿。 （5）颅底骨折和较大范围脑梗塞病人可能出现气颅、脑出血。 （6）由于血压波动，出现脑出血、脑梗死。 （7）可能诱发癫痫的发作。 （8）突发心悸、胸闷或晕厥。 （9）呼吸、心跳骤停。 （10）其他。 以上情况可能很轻微，也可能很严重，甚至导致残疾或死亡。 在治疗过程中应严格遵守如下规定： （1）严禁携带火柴、香烟、打火机、手机、小灵通、MP3、MP4、电动玩具、手表、钢笔等易燃、易爆、易损物品，不得穿着未经防火和防静电处理的化纤衣物等进舱。 （2）治疗过程中，吸氧时间、入舱位置、摆放体位等必须服务医务人员的安排，如有不服从医务人员的安排，影响本人及其他病人治疗或影响治疗工作正常进行的情况发生时，当班人员有权暂停病人治疗。 （3）高压氧治疗是综合性治疗，经常同时合并有其他药物，治疗期间请不要自行调整药物，如有调整请告知医生，以免影响疗效及引起危险。 4、患方意见：经医生告知，我已经了解上述情况并表示理解，由于病情需要我同意接受高压氧治疗，并承担相应的风险。 　　上述谈话内容记录，如与事实无误，请患者（委托人）阅后签名。本谈话内容记录经医患双方签名后生效，由院方保存。 患者本人（或委托人）签名 年 月 日 经治医师签名 年 月 日 上级医师签名 年 月 日 病人（委托人）签名 委托人与病人的关系 谈话医生签名 科室主任签名 谈话地点 谈话时间 　　年　月　日 高压氧治疗患者知情同意书 沧州市中心医院高压氧治疗单 编 号： 住院号： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 职业 地址、电话 病区、床号 病历摘要： 诊 断： 有、无禁忌症： 1、未经处理的气胸、纵隔气肿 2、活动性出血及出血性疾病 3、重度肺气肿、肺大疱、支气管扩张症 4、结核性空洞形成并咳血 5、重症上呼吸道感染、不明原因高热 6、氧中毒史及氧过敏史 7、重度鼻窦炎、扁桃体炎、化脓性中耳炎（鼓膜囊穿孔者）、咽鼓管阻塞等 8、血压过高者（＞160/100mmHg） 9、病窦综合症、心动过缓（＜50次/分钟）、Ⅱ°以上心脏传导阻滞等心律失常 10、脑血管瘤、畸形 11、未经处理恶性肿瘤、精神病未控制者 12、妇女月经期（血量多者）、妊娠期3～4个月以内的孕妇 13、严重肺部感染、损伤、胸部手术、多发性肋骨骨折及开放性胸壁、胸腔创伤。 14、视网膜脱离、高碳酸血症 有 无 高压氧治疗情况记录 治疗方案 治疗压力 Mpa 吸氧时间 min 治疗次数 /日 治疗日期 治疗次数 治疗情况 病情记录： 治疗结果 痊 愈 显著进步 好 转 无变化 恶 化 医师签字： 年 月 日 沧 洲 市 中 心 医 院 高 压 氧 治 疗 证 编号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 单位及地址 诊断 填证人 年 月 疗程 疗次 日期 疗程 疗次 日期 疗程 疗次 日期 注 意 事 项 1严禁携带火种、易燃品、易爆品及穿尼龙、晴纶、氨纶