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深圳市盐田港建筑工程检测有限公司 混凝土试块抗压(折)强度试验委托单 管理编号：YGJ-CX04-WT007-01 委托编号： 见证人单位 见证人及卡号 联系电话 见 证 判 定 □普通送检 第一联（白）存 根 第二联（黄）财 务 第三联（红）客 户 □有见证送检 第一联（白）存 根 第二联（黄）财 务 第三联（红）客 户 □监理抽检 □ 委托单位 委托人签名 联系电话 工程名称 样品处置 □检测单位处理 □退回 检测项目 □抗压强度 □抗折强度 砼生产厂家 □ 砼搅拌站 □现场自拌 检验依据 □《普通混凝土力学性能试验方法标准》 GB/T 50081-2002 □《水运工程混凝土试验规程》JTJ270-98 □《公路工程水泥及水泥混凝土试验规程》JTG E30-2005 □ 养护条件 □标准养护 □同条件养护 □ 样品编号 工 程 部 位 强度 等级 制作日期 要求试压 龄期 试块边长(mm) 备注 试样描述 20 年 月 日 d □150×150×150 □ □100×100×100 □ □550×150×150 □ □正常 □异常: 20 年 月 日 d □150×150×150 □ □100×100×100 □ □550×150×150 □ □正常 □异常: 20 年 月 日 d □150×150×150 □ □100×100×100 □ □550×150×150 □ □正常 □异常: 20 年 月 日 d □150×150×150 □ □100×100×100 □ □550×150×150 □ □正常 □异常: 备 注： 收款人: 收样人： 收样日期： 检验费(元): 说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□内打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，抽样应符合相关标准要求，并按规定支付检验费用； 2、我公司保证检验的公正性,对检验数据负责,为委托方提供的样品及其有关资料保密，检验结果以书面报告为准；检验报告异议复议期为十五天； 3、如为有见证取样送检或监理抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责； 4、公司地址：深圳市盐田区洪安三街，邮编：518083，业务咨询电话：0755传真：0755