高危ACS非血运重建临床治疗病例分享.pptVIP

湖南省人民医院 心内科 刘征宇 患者情况 年龄： 65 岁 性别： ? 男 □女 主诉：反复胸闷2年余，加重伴气促3天 现病史：2年前活动后胸闷，持续2-3分钟。入院前2天静息胸痛，持续时间20余分钟，伴气促，偶不能平卧。 体格检查： P:60次/分 BP:120/70mmHg 肺部体征（-），心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音及心包摩擦音，腹部体征（-），双下肢无浮肿。 心电图变化 入院检查结果 急诊cTnI 0.42ng/ml，入院后复查0.55ng/ml；心肌酶CK-MB 52.4mmol/L。 TC 5.73mmol/L，TG 1.11mmol/L，HDL-C 1.31mmol/L ，LDL-C 3.93mmol/L ，糖化血红蛋白 9.38%。 心脏彩超: 节段性室壁运动减弱，EF54% ，FS28% 。 入院诊断 冠心病 非ST段上抬心肌梗死（极高危） 心功能I级(killps分级)  治疗经过 造影结果：回旋支弥漫狭窄80-99%，前降支弥漫狭窄80-95%，右冠完全闭塞，命悬一线； 经济拮据，无法进行血运重建。 讨论-非血运重建的高危ACS患者如何真正“获益” 住院治疗 静脉滴注硝酸异山梨酯 20mg QD 阿司匹林300mg 口服 ST，100mg 口服 QD 氯吡格雷300mg 口服 ST，75mg 口服 QD 依诺肝素 1mg/kg, 皮下注射，Q12h 替罗非班 24ug/min 静滴30min，6μg/min 维持36h 阿托伐他汀20mg 口服 QN 贝那普利5mg 口服 QD 倍他乐克 6.25mg 口服 Bid 住院治疗 患者症状逐渐缓解，住院10天后出院。 逐渐增加他汀剂量至60mg QN； 随访2年至今，有活动后胸闷，但无心血管事件发生。 科室病人中，ACS患者占37%，其中非血运重建者约58%，2年随访死亡率2.82%, 低于我国三级医院9%的总体情况。 在抗凝药物的选择中，已经有研究显示，仅依诺肝素显示更好的疗效。 该患者属于高危的acs，在没有进行血运重建的情况下，生活质量虽有下降，但无心血管事件的发生，也未再住院治疗，因此，值得我们关注的是，如何让高危acs真正获益。 （《2.6,2.07，《6.4%） 也许，有人会说，这只是一个普通的病例，仅仅是通过药物治疗，没有涉及高精尖的医疗设备，也没有复杂、高难度的手术操作，没有体现我们科室先进的一面； 但是我想，我们从事的，是治病救人的医疗事业，如何能让我们掌握的医疗知识真正惠及最广大的群体，才是我们临床医生的价值所在； 遵循指南的要求，用基础治疗，让患者看病好，花钱少，是我们科室一贯坚持的原则； 我认为，这才是评判和体现一个科室是否先进的标准所在！！我的演讲完了，谢谢大家。 * 指南与实践-高危ACS非血运重建病例分享 无症状 有症状 左冠 右冠 冠脉造影 对指南的依从性每增加10%，ACS院内死亡率下降11% Peterson et al.JAMA 2006.295.1863- 1912 急性冠脉综合征非血运重建中国专家共识 2010 ESC UA/NSTEMI指南 抗血小板药物 达肝素，n=1482 那屈肝素，n=2357 依诺肝素，n=3171 倾向于LMWH 倾向于普通肝素 三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血±需要血运重建 Braunwald et al. J Am Coll Cardiol. 2002 Oct 2;40(7):1366-74 依诺肝素，n=3910 与普通肝素相比，仅依诺肝素治疗ACS患者显示更优疗效 依诺肝素，n=3910 天数 低分子肝素的选择 急性冠脉综合征非血运重建中国专家共识 2010 （TNT） 谢 谢！ 冠脉造影提示冠脉右优势型，LM短，开口70%狭窄，左前降支主干远段至左前降支近段 弥漫性狭窄， 依据患者发作特点和检查结果支持，我们考虑患者诊断为冠心病，急性冠脉综合征。 LDL-C 1.9-2.2mmol/L，患者基线LDL高，降幅达50%， 糖化血红蛋白 5.8%，（《2.6,2.07，《6.4%） 有活动后胸闷，无心血管事件发生。 患者缺血性胸闷症状在48h内恶化的趋势，有20分钟的胸闷发作，静息性胸闷发作，夜间胸闷伴一过性ST段改变伴心动过缓，考虑高危acs，该患者为高龄老年病人，抗血栓治疗有一定风险，但该患者比较幸运的是无