胸痛的鉴别诊断与诊断流程.ppt

心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 常有血压改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。 心绞痛特点 胸痛部位 放射部位 胸痛性质 持续时间 诱因 缓解因素 伴随症状 急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死 ACS临床分类 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 入院 ST段抬高 胸痛 拟诊 ECG 心肌损伤 标志物 诊断 非ST段抬高 UA NSTEMI STEMI ACS ST-T改变 不升高 升高 不完全 闭塞 完全 闭塞 正常或不确定 UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死 症状 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位； 疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等； 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现 急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查 心电图： 心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联: ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞 心电图动态性改变 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； 数小时后，ST段出现弓背向上抬高， 与直立的T波连接形成单相曲线； 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失； 急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查 血清心肌损伤标记物： 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB； STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化； 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间 急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查 超声心动图： 主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动； 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段 急性ST段抬高型心肌梗死 诊断标准 1.临床发作特点： 持续剧烈胸痛20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解 2.心电图表现： 相邻两个或两个以上导联心电图ST 段抬高≥0.1mv 3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物（CKMB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高 注： 符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI， 不能因为等待心肌标志物检测的结果 而延误再灌注治疗的开始； 时间就是心肌，时间就是生命 AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键 急诊应在10分钟内18导联ECG，20分钟内完成CKMB、肌红蛋白、肌钙蛋白，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方法； 老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值 一般治疗 再灌注治疗 直接PCI 静脉溶栓 急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择 溶栓后PCI 急性ST段抬高型心肌梗死 应急救使用的药物 急性STEMI的急诊治疗以再灌注(溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通 缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重 复一次，总量不超过1.5mg 抗血小板： 确诊后立即使用阿司匹林300mg嚼服+ 氯吡格雷300-600mg嚼服 有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者， 立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持 抗凝： 主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。 β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂 调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使用ARB * 一般治疗 再灌注治疗 直接PCI 静脉溶栓 急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择 溶栓后PCI 急性ST段抬高型心