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附件4 医师定期考核表（简易程序） 考核年度：2009.01-2010.12 姓名 性别 出生年月 年 月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 个 人 述 职 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考核结果 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备注 填表说明： 一、符合下列条件的医师定期考核执行简宜程序： 1.具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的； 2.具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的； 3.省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 注：良好行为记录：本考核周期内： （1）.获得省辖市级以上行政管理部门审批或设立的各种表彰或奖励；有突出贡献的中青年专家、享受政府特殊津贴人员、跨世纪学科带头人。 （2）.完成政府指令性任务，积极参与政府或政府职能部门组织对自然灾害、突发公共卫生事件、疾病控制等紧急情况的医疗救治工作。（在考核周期内，参加艾滋病防治工作时间一年以上；参加抗震救灾、手足口病防治医疗队，以医疗队名单